21世纪经济报道记者 贺佳雯 北京报道
近日，国家医保局发布《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》。公报总结，医保制度运行总体平稳，群众待遇巩固完善，基金运行安全可持续。
公报里哪些数据值得关注？和公众有怎样的关联？数据的背后，呈现的是怎样一个中国特色医疗保障制度？21世纪经济报道记者采访国家医保局人士、长期研究医保数据的专家，深入解读数据。
医保基金收支稳定，大数据筛查创新监管
据公报统计，截至2023年底，全国基本医疗保险参保133389万人。其中，职工基本医疗保险参保37095万人，比上年增加852万人，增长2.3%；城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保96294万人。
一位长期研究医保数据的专家告诉21世纪经济报道记者，截至2023年底，超13亿人参保，对比近年来的参保数据，参保人数趋于稳定。
基金收支方面，2023年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入33501.36亿元，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出28208.38亿元，2023年统筹基金当期结存5039.59亿元，累计结存33979.75亿元。
其中，职工医保基金（含生育保险）收入22931.65亿元，比上年增长10.3%。基金（含生育保险）支出17750.73亿元，比上年增长16.4%。2023年，居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，累计结存7663.70亿元。
国家医保局规划财务和法规司的一位人士对21世纪经济报道记者指出，目前医保基金收支稳定，尤其在居民医保基金收支方面一直处于紧平衡状态。这意味着国家为了保障、提升公众的医保待遇，想方设法把医保基金充分利用。
在医保基金监管方面，公布披露，2023年，追回医保基金186.5亿元。2023年，国家医保局组织飞行检查34组次，检查定点医疗机构66家、医保经办机构32家，查出涉嫌违法违规资金9.2亿元。在被检查医药机构中通过协议处理拒付及追回资金134.07亿元，收取违约金14.47亿元。拒付或追回资金涉及定点医药机构19.87万家。
2024年，医保基金飞检也正在进行。今年5月11日-23日，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
据国家医保局介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。 今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，继续严厉打击各类欺诈骗保行为。
异地就医增速翻番，医保服务能力提升
值得注意的是，这份公报中，三方面数据与公众紧密相关，是公众享受医保待遇的具体体现。
首先看门诊和住院待遇享受方面，2023年职工参保人员待遇享受达25.3亿人次，比上年增长20.2%。其中，普通门急诊21.8亿人次，门诊慢特病2.7亿人次，住院0.8亿人次。此外，享受药店购药23亿人次。
2023年，职工医保参保人员住院率21.86%。其中，在职职工住院率为11.93%，退休人员住院率为49.02%。次均住院费用为12175元，次均住院床日9.8天。职工医保参保人员医药总费用19879.79亿元，比上年增长21.3%。职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%。
2023年，参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。2023年，居民医保参保人员医药费用19581.56亿元，比上年增长19.4%。居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%。
前述专家分析，由此可见，参保公众享受的住院待遇稳固，享受的门诊待遇增速明显，均在20%上下浮动。
同时，生育保险制度保障功能持续发挥。公报显示，2023年，全国参加生育保险24903万人，比上年增加282万人。享受各项生育保险待遇2834万人次，比上年增加1065万人次，比上年增长60.2%。
尤其在异地就医方面，公报显示，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，其中，职工医保异地就医1.61亿人次（包括省内异地就医1.01亿人次，省外异地就医0.6亿人次），居民医保异地就医8214.36万人次。全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用7111.05亿元。前述医保局人士称，异地就医数据较往年增速明显，突显医保服务全国统一大市场的能力提升。
集采涉及80种药品，平均降价57%
一些关键数据，在释放着下一步改革的信号。二十届三中全会通过的《决定》再次对“深化医保支付方式改革”作出重要部署。
医保支付方式改革方面，公报显示，截至2023年底，全国384个统筹地区开展了按病组和病种分值（DRG/DIP）付费，其中，开展DRG付费的城市190个，开展DIP付费的城市192个，天津、上海两个直辖市DRG和DIP并行付费。
药品耗材集中采购则是最为受关注的医保改革之一。
公报也披露了2023年的相关数据。2023年，国家医保局开展第八批、第九批国家组织药品集采，涉及80种药品，平均降价57%。开展第四批国家组织人工晶体及运动医学类耗材集采，平均降价70%。截至目前，共开展九批国家组织药品集采，覆盖374种药品，开展四批国家组织高值医用耗材集采，覆盖冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类耗材、人工晶体和运动医学类耗材等大类。
回溯2018年国家医保局成立以来，已连续6年开展医保药品目录动态调整，累计744种药品新增进入目录范围。2023年，协议期内谈判药品报销2.4亿人次，通过谈判降价和医保报销，当年累计为患者减负近2300亿元。
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