南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
7月11日，国家医保局正式启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及全新设立的商业健康保险创新药品目录调整申报工作。
就在前一天，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》。
其中，最受市场关注的当是新增商保创新药目录。
多位业内人士对21世纪经济报道记者表示，这一政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是我国多层次医疗保障体系建设的重要突破，也为商业健康保险在促进创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础。
协商核心是信息对称与专业支撑
值得一提的是，商保目录强调协商机制，该机制核心则是信息对称与专业支撑。
当前，药企与保司在药品价值认定、定价逻辑、风险评估等方面需协同推进，若能建立“专业第三方平台+标准工具”的协商支持机制，将有助于提升效率。
一位健康险行业的资深人士认为，可以重点突破以下维度：一是，建立科学的药品经济性评估模型；二是，探索设计基本医保外多元支付方案；三是，实现理赔服务的智能化升级。通过这种“评估-支付-理赔”的三位一体化服务创新，将有效推动医保、保险公司和药企的三方协作。
对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员王国军指出，医药和医疗与社保和商保的关系越来越密不可分。药品目录与目录内药品的结算价格是各方的利益结点，也是“联动”或“协调”的关键。
将创新药纳入“可持续保障结构”
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，当前创新药相关商保赔付中，疾病险占50%、百万医疗险22%、惠民保15%、特病特药险8%、高端医疗险与特病险共占9%
上述白皮书编撰方之一的镁信健康对此表示，设计产品的关键，是将创新药纳入“可持续保障结构”中，而不是作为高价药的简单加法。
基于此，镁信健康建议从三方面入手：一是，引入真实世界证据与分层人群数据，优化给付人群识别；二是，结合医保目录边界与地方需求差异，形成“统筹+商保+药企共付”组合；三是，通过平台型机制，实现从药品目录到理赔规则的标准化、自动化。
此外，也有业内人士积极呼吁在推动目录制度化的同时，鼓励平台企业发挥协同、连接和技术支持的作用，建设“基本医保外多元支付机制的基础设施”，避免将商保目录“碎片化”。
同时，上述人士也建议，将患者体验、流程透明度和赔付效率纳入目录评价指标，真正实现目录“进得去、落得下、赔得快”。
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