南方财经全媒体记者 孙诗卉
近年来，全国各地包括上海、山东、杭州、厦门等多个省市相继落地“商保+医保”一站式结算/支付平台，有效提升患者费用报销效率，减轻患者看病负担。
而在近日，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京正式运行，进一步打开跨省异地就医的数据壁垒。据了解，随着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒打通，购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现双险同步结算。
北京圆心惠保CEO彭煊对21世纪经济报道记者表示，医保数据共享超预期，有望全流程赋能险企。尤其是2024年以来，医保商保数据共享加速推进，助力商业健康险精准定价、优化核保理赔流程，提升服务体验。此外，数据互通还将强化医疗费用管控合作。
医保+商保数据互通加速
事实上，医保+商保数据互通的加速得益于去年以来的多项政策支持。
例如，去年9月，国务院《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（保险新“国十条”）中指明商业健康险发展的新方向，要提升保险业服务民生保障水平，提升健康保险服务保障水平。要扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。
11月，国家医保局在各类座谈会、调研会中多次强调：要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药。
而进入2025年，更有多项政策直指医保数据开发运用。
国家医保局在全国医疗保障工作会议中明确的2025年医保八项重要工作中有四项与商保有关，其中三项与数据相关。包括要构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展；
在保障安全的前提下，探索商保与基本医保同步结算，先行先试“商保直赔一站式结算” ，大幅简化患者的报销和理赔流程，提升就医体验。
以及医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
今年6月底，国家医保局和国家卫生健康委发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》指出，在确保数据安全、合法合规的基础上，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。依托全国统一的医保信息平台，做好疾病谱、临床用药需求等数据归集和分析，开发适配创新药研发需求的数据产品。
同时，医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
据了解，上述全国性“医保+商保”清分结算中心作为国家医疗保障局以医保数据赋能商保发展的试点项目，由北京西城区承接，面向全国范围开展。该中心运营负责人周向鹏说：“中心为患者带来最直观的变化是，报销结算更便捷和高效。”
目前，患者有两种选择。一种是“快赔”：在完成常规医保结算后，患者只需在保险公司App上“一键授权”，系统就会自动调取加密的医保结算数据。该中心按规则计算理赔金额并反馈给保险公司，最快两三天就能完成赔付，全程无需患者再上传任何单据，一定程度缩短了传统理赔模式下动辄数天甚至数周的等待期。
另一种是“直赔”：患者在结算窗口，先后出示医保码和已绑定支持该功能商保产品的个人支付码，系统实时完成医保报销、商保赔付及个人自费结算，患者无需垫付一分钱，款项当场结清。
该结算中心依靠国家医保数据，面向全国开展服务。业内专家指出，这意味着医保数据的资产价值也有望在流通中得以更充分地挖掘。
而在更早之前，各地也有不少尝试。上海等少数地区将一站式结算覆盖至除地方惠民保之外的其他商保产品。去年9月，上海在12家三甲医院推行“医保+商保一站式秒赔”，商保公司通过实时抓取医保结算数据，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟。去年12月，支付宝宣布推出商保码，实现医保、商保一站支付，以提升患者看病报销服务体验。
多项政策推动商业医疗险发展“元年”
值得注意的是，多位业内人士认为2025年将是商业医疗险发展“元年”。除了医保数据共享的超预期发展之外，基本医保制度改革（DRG/DIP等）也进一步催生了高品质就医需求，使得患者对商业健康险的需求增长；另外，商保创新药目录将落地，或可更好平衡险企/药企/患者三方利益。
彭煊表示，由商保创新药目录对商保药品目录进行规范化管理，并与现在甲类乙类目录进行有效对接，是医保商保衔接的大趋势，有助于商业医疗险为大量高临床价值但价格超出“保基本”定位的医保目录外产品和治疗技术提供保障。
然而，中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《2025中国创新药械多元支付白皮书》（以下简称《白皮书》）显示，2024年，预计创新药械销售市场规模达1620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅占比7.7%。
复旦大学公共卫生学院副院长、教授陈英耀指出，在整个医疗保障框架中，基本医疗保险是主体，商业保险是重要组成部分，但从资金角度看，商保占比仍然非常低。他进一步指出，当前体系主体部分发展较好，但补充部分（如商保）还有很多关键待突破。这对创新药产业发展是重要机遇。“在今年，这些创新药如果不进基本医保目录，是不是可以进商保目录？”
7月11日，国家医保局正式启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及全新设立的商业健康保险创新药品目录调整申报工作。
多位业内人士对21世纪经济报道记者表示，这一政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是我国多层次医疗保障体系建设的重要突破，也为商业健康保险在促进创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础。
从市场反应来看，多家药企人士对该目录报以较大的期待。卫材（中国）药业中国区副总裁李云龙表示， 过去创新药主要依赖国家医保谈判，价格形成机制单一（“过独木桥”）。商保创新药目录的形成，有望重构药品价格形成机制。同时，他提到，非常关注“三除外”政策在医疗机构的实际落地。商保赔付的关键落脚点在医院，若“三除外”能有效执行，将极大释放创新药在商保目录中的使用潜力和生命力。
商保创新药目录“三除外”指的是，不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
不过，一位业内人士指出，商保创新药目录形成可能涉及申报、专家评审（可能由医保和商保专家共同组成）等阶段，最终形成商保创新药推荐目录，并与商保公司签订服务协议。这与医保准入（直接与医药机构谈判）不同，还需观察其后续发展。
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