南方财经全媒体记者 孙诗卉 实习生 徐若萱
2025年12月7日，国家医保局与人力资源社会保障部联合发布了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（以下简称2025年医保目录）及首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称《商保创新药目录》），两份目录均将于2026年1月1日起正式实施。
作为构建多层次医疗保障体系的里程碑事件，业内人士表示，此次“双目录”的同步发布，意味着我国医药支付体系正式进入“基本医保+商业健康险”双轮驱动的新阶段。
长期以来，商业健康险在特药责任设计上存在“专业性不足”的痛点。资深从业者迈伦向21世纪经济报道记者指出，保险公司缺乏药物经济学专家，自行制定目录难度极大。此次《商保创新药目录》的制定相当于为保险行业提供了一份官方背书的、高质量的“药品池”，极大地降低了产品开发的准入门槛和信息不对称风险。
对于消费者而言，这一政策不仅夯实了基础用药的保障底线，更使得此前因价格高昂而难以企及的百万级CAR-T疗法、前沿阿尔茨海默病药物等高值创新药，有了实质性的支付解决方案。
承接医保“溢出”创新药支付需求
长期以来，我国创新药商业化面临着“进院难、支付难”的结构性困境，尤其是高值创新药，常常受限于基本医保“保基本”的定位而难以纳入报销范围。此次政策组合拳的核心逻辑，在于通过明确的分工，厘清了政府与市场的支付边界。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受采访时指出，《商保创新药目录》聚焦超出基本医保保障范围、但临床价值显著的创新药，作为基本医保目录的补充。两者形成了“医保保基本、商保接高端”的分工：基本医保覆盖基础药品，商保目录则满足多元化、高层次需求，并为创新药提供“先商保后医保”的梯度准入路径。
具体而言，新版基本医保目录继续发挥“压舱石”作用。2025年医保目录新增114种药品，谈判/竞价成功率高达88.19%，创下近七年新高。新增药品中，50种为1类创新药，重点覆盖肿瘤、慢性病、罕见病等领域。调整后的目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，极大地提升了重点领域的用药保障水平。
与此同时，首版《商保创新药目录》则精准承接了基本医保“溢出”的高端需求。首批商保目录共纳入19种药品，涵盖了CAR-T疗法、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药以及阿尔茨海默病新药等。这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保。该19种药品不纳入医保基金支付范围，不计入医保定点机构基本医保自费率指标及集采可替代品种监测范围，可不纳入医保按病种付费范围，与基本医保形成较好的互补衔接。
万联证券分析指出，这种“双轨制”设计既解决了患者“用不起”好药的痛点，又为药企提供了可持续的创新回报机制，是推动中国创新药产业高质量发展的强大引擎。
5款百万元CAR-T疗法纳入《商保创新药目录》
在消费者最为关注的支付可及性方面，此次《商保创新药目录》的最大亮点在于CAR-T疗法的全面纳入。
在过去几年的医保谈判中，CAR-T疗法因其高达百万元的单针价格，始终无法突破基本医保“50万不谈，30万不进”的隐形价格天花板。然而，在首版商保目录中，CAR-T疗法迎来显著突破，共有5款产品成功入选，在目前国内已上市的8款CAR-T产品中占比过半。
具体来看，这5款产品分别为复星凯特的阿基仑赛、药明巨诺的瑞基奥仑赛、驯鹿生物的伊基奥仑赛、合源生物的纳基奥仑赛以及科济药业的泽沃基奥仑赛。价格方面，除了合源生物的纳基奥仑赛定价为99.9万元/针外，其余四款定价均超过百万元，其中药明巨诺的瑞基奥仑赛定价最高，达129万元/针。
中信建投研报指出，虽然具体的商保协商价格尚未公布，但此次集体纳入商保目录，意味着这些“天价药”将有机会通过商业保险的赔付进入普通家庭的支付能力范围，有利于更广泛地覆盖血液肿瘤患者。
除了CAR-T，目录中还包括了多款填补临床空白的重磅药物。
在罕见病领域，针对神经母细胞瘤、戈谢病等儿童高发罕见病的治疗药物被纳入，体现了商保对弱势群体的关怀；在广受关注的阿尔茨海默病（AD）领域，礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款刚上市的新药也成功入选。这两款AD药物此前挂网价分别为分别为每瓶5500元（20ml：350mg）和2508元（2ml：200mg），纳入商保后，将极大地减轻长期慢病管理的经济负担。
值得注意的是，此次入选《商保创新药目录》的药品大多来自国内外头部创新药企。19种药品中，进口药10款，国产药9款。其中，百济神州的两款先进疗法药物成为首批“尝鲜者”，包括中国首个获批用于HER2阳性胆道癌的双抗靶向药物百赫安。此外，恒瑞医药、君实生物等本土创新药企的多款产品也通过新版国家医保目录或商保目录实现了支付端的覆盖。
交银国际研报分析认为，更多新药进入目录有助于提升临床用药水平及行业整体研发回报率。特别是对于百济神州、信达生物、康方生物等拥有丰富管线的头部创新药企，商保资金的引入将为其产品放量提供重要的增量资金。
惠民保与中端医疗险双向扩容
对于消费者而言，“双目录”并非割裂的存在，而是一个有机衔接的整体。
资深从业者迈伦分析认为，商保创新药目录与基本医保目录之间是“错位”与“补充”的关系。由于创新药“新、贵、风险大”的特点，直接纳入基本医保可能影响基金的公平性与覆盖面，因此由商保先行覆盖是符合逻辑的制度安排。
这种“梯度支付”机制对消费者意味着什么？
龙格解释道，商保将从边缘补充逐步成为核心支付方之一，通过梯度支付（创新药先由商保覆盖，再逐步纳入医保）与基本医保形成协同。这也意味着，患者在获取最新疗法时，将不再面临“要么全额自费，要么放弃治疗”的二选一困境，而是能够通过商业保险获得支付支持。
目前，随着政策闸门的打开，商业保险机构正在加速调整产品策略，扩容特药清单以承接日益增长的创新药支付需求。在实际操作层面，险企的动作或将体现在普惠型商业医疗保险（惠民保）的特药目录升级，以及中高端医疗险产品的责任延伸两个维度。
在惠民保领域，特药目录的扩容已成为各地产品迭代的主要趋势。以2024年多地发布的惠民保产品为例，其特药目录普遍涵盖了数十种甚至上百种高值肿瘤药和罕见病用药。然而，此前由于缺乏统一标准，各地的特药目录千差万别。
迈伦指出，由于惠民保本身具有很强的普惠色彩，且现有产品多已包含特药责任，《商保创新药目录》发布后，保险公司目前可能最直接的是把商保创新药目录纳入惠民保。
在中高端医疗险方面，此次入选《商保创新药目录》的CAR-T疗法，此前已是部分百万医疗险的“招牌”保障项目，但往往作为增值服务或可选责任存在。随着5款国产CAR-T产品全部入选商保目录，这一昂贵疗法有望成为中高端医疗险的“标配”。
“最后一公里”挑战仍在
在消费者实际获得感的层面，仍有“最后一公里”的现实挑战需要克服。
首先是“买得到”的问题。即使药品进入了商保目录，医院是否进药仍是关键。迈伦指出，虽然政策层面有“三除外”支持（不纳入药占比等考核），但医院引入高价药仍需承担仓储成本和资金占用成本，因此医院可能缺乏进药动力。
其次是“赔得快”的问题。传统的商保理赔往往需要患者先全额垫付，再收集单据报销，对于动辄数十万的创新药，垫资压力巨大。为此，全国医疗保障工作会议提出，在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务。
龙格表示，通过数据共享实现同步结算能简化理赔流程，提升患者体验，推动商保从“事后赔付”转向“全程服务”。
但在实际操作中，目前的数据共享仍存在“可用不可见”的黑箱问题。迈伦透露，如果理赔算法不透明，当客户对赔付金额有疑问时，保险公司因无法获取底层数据将难以解释，这可能影响消费者的信任度。
最后是“保得起”的问题。随着高风险药品的纳入，保险产品的赔付率可能飙升。迈伦警告，此前某地惠民保纳入阿尔茨海默病药物后赔付率超过200%，存在极高的逆选择风险（即带病投保）。这可能导致未来的商业健康险产品价格上涨，或者设置更严格的核保门槛，消费者在购买保险时需更加关注条款细节。
尽管解决这些“最后一公里”的挑战需要多方在制度、技术与运营上持续磨合与突破，但一个清晰的共识是，构建“医保保基本、商保接高端”多层次医疗保障支付框架的关键拼图正逐步就位。
业内人士表示，从长远来看，2025年医保目录与首版《商保创新药目录》的实施是国家在应对人口老龄化、疾病谱变化及医疗技术进步挑战下的重要调整。对每一个中国家庭而言，这一变革的意义在于，面对疾病，无论是常见病还是疑难重症，无论是使用常规药物还是世界最前沿的疗法，都能在多层次的医疗保障体系中找到对应的支付方案，从而最大程度地避免因病致贫、因病返贫，真正实现“病有所医、医有所保”。
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