21世纪经济报道记者 林汉垚、实习生 涂盛青
近年来，随着国民健康保障意识的全面觉醒与多层次医疗保障体系的持续完善，以“百万医疗险”为代表的个人短期健康险迎来了爆发式的规模扩张。
凭借“低保费、高保额”的杠杆优势，短期健康险迅速下沉，成为数亿国民商业医疗保障的“敲门砖”。然而，在短期健康险保费规模快速增长下，该险种的“综合赔付率”指标也引起广泛关注。
近期，21世纪经济报道记者统计了59家财产险公司2025年全年个人短期健康险综合赔付率数据，并对比了2024年的情况。数据显示，59家财险公司2025年全年短期健康险综合赔付率中位数仅为41.09%，其中34家公司赔付率下降，占比近六成。同时，6家公司出现负值，4家公司赔付率超过100%。
受访专家指出，赔付率表现既是费用结构与渠道模式的结果，也折射出定价策略与风险管理能力差异。在“保费是否过高、保障是否充分”的争议升温之际，如何在提升保障获得感与维持可持续经营之间取得平衡，正成为短期健康险发展的关键命题。
超一半短期健康险综合赔付率下降
个人短期健康险是指保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险，代表险种有百万医疗险、惠民保等。
综合赔付率是指保险公司已发生赔款支出与已赚保费的比率，用于衡量经营效益和风险管控能力。其具体计算公式为：综合赔付率=(再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差)÷再保后已赚保费，其中，未决赔款准备金包含已发生未报告未决赔款准备金（IBNR 准备金）。
个人短期健康险综合赔付率是指个人短期健康保险业务中，实际赔款支出（含准备金提转差等）与已赚保费的比率，通常以百分比形式体现。它主要反映个人短期健康险产品保障功能的兑现程度，也是衡量保险公司风险定价、理赔管理及整体经营稳健性的核心指标。
21世纪经济报道记者梳理59家财产险公司近两年个人短期健康险综合赔付率数据发现，2025年全年短期健康险综合赔付率中位数为41.09%。同比变化来看，在59家公司中，34家较上年下降，23家上升，1家持平，另有1家公司因2024年未开展相关业务不具可比性。
数据显示，两年间赔付率波动不超过5个百分点的公司共有18家，包括融通财险、锦泰财险、中华联合财险、阳光财险、平安财险、国寿财险、人保财险、太平财险、众安保险等。
在统计的59家财险公司中，2025年个人短期健康险业务综合赔付率最高的是阳光农业互助，为1103.25%。
据该公司官网披露，阳光农业互助在2024年未销售个人短期健康保险、未发生相关赔付，因此2024年度个人短期健康险综合赔付率为0；到了2025年2月底，公司已有两款在售个人短期健康保险产品，而截至2025年末，公司共有五款在售个人短期健康保险产品，2025年度个人短期健康保险综合赔付率升至1103.25%。
此外，比亚迪财险2024年短期健康险赔付率为-10133.97%，2025年迅速回到103.99%，两年之间摆动超过1万个基点。
比亚迪财险在公告中解释到，公司个人短期健康保险业务于2022年7月停止签发新保单，于2025年3月恢复经营，目前已赚保费较少，使得整体综合赔付率偏离定价预期。随着经营周期进展，该指标将逐步回归至预期水平。
个别负值属财务处理
从个体公司表现来看，行业内部呈现明显分化特征。
2025年综合赔付率最高的前三家公司分别为阳光农业互助、安盟财险和华海财险，而赔付率最低的三家公司则为燕赵财险、鑫安汽车财险、华农财险。
统计的59家财险公司中，综合赔付率超过100%的4家公司分别是阳光农业互助1103.25%、安盟财险124.66%、华海财险104.75%、比亚迪保险103.99%。
综合赔付率为负值的6家公司分别是中国铁路财险-0.44%、珠峰财险-3.54%、众诚财险-30.02%、华农财险-76.41%、鑫安汽车财险-173.57%、燕赵财险-352.06%。其中，燕赵财险由2024年的10.59%转为2025年的-352.06%，华农财险则由12.62%转为-76.41%。
针对“综合赔付率为负”这一违背普通公众认知的现象，朱俊生教授指出，个别公司出现综合赔付率为负值，通常并不意味着实际“无赔付”。这一现象多与准备金释放、业务结构调整或历史数据修正等因素相关，本质上是财务与精算处理的结果。
“从行业结构看，这类现象更多出现在中小险企，具有一定偶发性，同时也反映出行业分化特征。”朱俊生分析称，头部公司因风险池更大、数据积累更充分、经营更稳健，赔付率波动相对可控；而中小公司受制于规模、产品集中度及经营稳定性，一旦出现理赔波动或业务调整，相关指标更易被放大。因此，该现象不具备普遍性。
但同时，朱俊生也指出，综合赔付率为负也提示部分机构在精算定价、风险管理及业务结构方面仍有提升空间，若波动持续扩大，可能对经营稳健性带来一定压力。
需平衡保障与可持续性
除了个别公司的极端数据，行业整体赔付率在近两年呈现出的下行压力或低位徘徊特征，同样值得深究。
针对这一趋势，北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生向21世纪经济报道记者分析，2025年财产险行业个人短期健康险综合赔付率下行是多重结构性因素共同作用的结果，而非单一冲击所致。
首先，从费用结构看，短期健康险尤其是百万医疗险高度依赖互联网渠道，在“流量驱动”的销售模式下，获客成本、渠道费用及运营支出占比较高，对赔付率形成持续挤压；其次，市场竞争加剧，参与主体多元，渠道与流量投入长期维持高位，费用率难以显著下行；再次，短期产品“一年期+可调费率”的经营特征，使险企在定价中通常预留一定安全边际，也在客观上拉低赔付率水平。
他指出，当前部分公司赔付率偏低，可能与定价偏保守、理赔标准较严或服务体验有待优化等因素相关，需要审慎评估。
此外，近年来，市场上不乏声音将个人短期健康险业务综合赔付率低简单归咎于保险公司“保费收费过高、实际保障不足”，认为保险公司在短期健康险上攫取了暴利。
针对市场上“保费过高、保障不足”的尖锐质疑，朱俊生教授给出了更为理性的判断。
他认为，从行业整体情况看，部分公司赔付率偏低，确实在一定程度上反映出保费中用于实际保障的比例相对有限，但这一判断需结合费用率水平与经营模式综合分析，不能简单等同于“保费过高”。
“赔付率与消费者获得感之间存在重要但非线性的关系。”朱俊生表示，处于合理区间的赔付率通常意味着更高的保障兑现程度，有助于增强客户信任；但若单纯追求高赔付率而忽视风险控制与费用管理，也可能削弱公司的可持续经营能力。
他解释道，从商业健康险运行逻辑出发，在费用结构相对合理的前提下，综合赔付率约70%是较为理想的区间。在该区间内既有助于提升消费者保障获得感与产品吸引力，也为保险公司保留必要的费用与利润空间，维持持续经营能力。
朱俊生建议到，处于合理区间的赔付率通常意味着更高的保障兑现程度，有助于增强客户信任；但若单纯追求高赔付率而忽视风险控制与费用管理，也可能削弱公司的可持续经营能力。
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