半月谈记者 车晓蕙 徐弘毅 邓瑞璇
今年以来，有患者反映部分医院要求“单次住院不超过15天”。对此，国家医保部门作出专门回应，称从未出台此类限制性规定。半月谈记者走访多家医院了解到，虽然医院没有明确规定住院天数限制，但普遍表示“病人住院时间越长医院亏得越多”。这一现象背后症结何在？
每次入院10多天就得另寻医院
半月谈记者走访多家二级、三级医院了解到，一些医院科室确实在动员有“长住院”需求的病人，在病情相对稳定的情况下转院。这些患者多为老年人，通常是住院天数较长的慢性病或康复期患者。
据了解，医院面对的长期住院患者主要分为两类，一类是同时患有多种基础病的老年患者，另一类是临终关怀的癌症晚期患者，这两类患者难以彻底治愈，需要持续的医疗救治。
广东东莞一家公立二甲医院负责人说，在相对优惠的医保福利下，“个别高龄患者被家人送进医院后，家属认为医院负有完全责任，连请人照料的钱都省了”。广州一家区级中医医院院长说，该院住院病人80岁以上的占80%以上，85岁以上的占60%以上，“长住院”患者确实对医院造成了经营压力。
受访医疗工作者表示，对于急性期患者，无论住院时间多久，医院都会全力救治；但对处于慢性康复期、情况相对稳定的患者，就可能会动员其转院。“在现行的按病种分值付费（DIP）医保政策下，医院维持成本吃紧，不得不勒紧口袋。”
广州一家大型三甲医院的副院长说，三甲医院的病床需要保障救治急危重症患者，当患者度过危险期或急性期后，应当转诊到下级医院进一步接受康复治疗，把大医院紧缺的床位留给更急需的患者。半月谈记者调查发现，当前二级医院慢性康复期住院患者比例较高，“压床”情况严重，患者往往等不到完全康复就被要求出院。
由于医院对住院天数加以控制，一些需要长期住院的患者不得不多次转院，在不同医院间奔波。广州居民冯女士说，自己母亲已经80多岁，此前曾患心脏病、脑中风等疾病，处于卧床的半失能状态。由于疗程周期漫长，“老人家每次入院10多天就得另寻医院，同一个病两个月内辗转住了4家医院”。
考核导向使基层医院承压
过去，医保基金为治疗过程中消耗的各个项目付费，在确定药品、耗材、医疗服务项目范围和报销比例后，将报销费用直接支付给医疗机构。这一做法相对简洁，但容易诱发医疗费用过快增长、过度医疗等问题。
近年来，国家推动DRG/DIP改革，重点是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改为“按病种付费”为主，即将“为治疗过程”付费改为“为治疗结果”付费，从而对每一个病例实现标准化支付，让医疗机构控制成本也能获得收入。基层医疗工作者表示，这有效推动医疗控费“挤水分”，提高了基层医院医疗水平，但也存在现行政策适用度不够灵活的问题，在强调经营收入的考核机制下，导致一些基层医院承压。
据了解，推动改革后，医疗机构按主要疾病组的分值与医保基金结算，当患者实际费用超出医保分值付费的总额时，差额部分基本由医院承担。如果这个差额较大，就难以覆盖医院人力、设备成本，甚至可能无法覆盖医院基本的药品耗材支出。而当患者住院超过一定天数时，医保分值付费的额度就会用完，各地医院为了控制成本、保障运营，就会变相出现“住院限制”。
前述区级中医医院院长说：“公立医院享受差额拨款，但也要自负盈亏，从医院管理运营角度看，住院超过3天的病人，对于医院就是效益递减甚至亏本的。”
多位受访者表示，上级管理部门对公立医院的考核导向要求平均住院日逐步降低，目的在于提高病床利用率。据了解，三甲医院患者类型多元，其中许多“短病期”患者只需住院两三天，普遍可以满足上级考核要求。但二级医院长期住院患者多，前述区级中医医院平均住院日为11天，超过了上级考核要求的平均住院日目标。
“二级医院体量小、医保结余少，缺少三甲医院众多科室互相‘以盈补亏’的空间。”一家二级医院负责人表示，要让医院控制亏损，符合上级部门考核要求，就需要加快床位流转。
推动改革深化，保障合理需求
部分医院出于控制亏损原因要求“长住院”患者转院，这一方面给患者造成困扰，另一方面让患者反复转院，也会增加整体的医疗成本和社会成本。解决这一问题，亟待医保和医疗系统携手合作，保障康复患者合理医疗需求。
前述广州三甲医院副院长说，三甲医院面临“转诊难”，对慢性病、康复科、神经外科等术后需要长时间住院的病人，可按三级诊疗的规范，转到下一级医院进行后续康复治疗，以释放更多的优质资源给危重疾症患者。受访人士建议，在二级医院建设、扩容老年病房和安宁疗护病房等面向“长住院”患者的科室病区，并对“长住院”类型病种制定专门的医保付费政策。
7月23日，国家医保局召开DRG/DIP2.0版本分组方案新闻发布会，提出要用好特例单议机制为复杂危重病人兜底。近期，部分地区提出对脑梗死、脑出血等相关康复病种开展按床日付费，广东等地医保部门出台新政策，要求不再对单家医疗机构下达总额预算控制指标，并提出完善长时间住院等特殊病例单议机制。
受访基层医疗工作者认为，相关举措有望一定程度缓解住院难问题，期待具体措施标准不断细化完善，与医疗服务实际运行成本相符，充分考虑患者由于合并症、并发症、体质特殊等原因导致医疗费用超标的情况，更加适应医疗机构和群众实际需求。
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