医保即时结算改革渐次铺开 医药行业回款迎来“及时雨”
证券时报记者 李映泉
长期以来，医药行业的资金流转问题，如同一把悬在医疗机构和药企头上的“达摩克利斯之剑”。在传统医保结算模式下，医疗机构垫付资金压力巨大，药品耗材企业回款周期动辄长达半年，严重制约着行业的健康发展。
2024年11月，国家医保局党组书记、局长章轲在赴多地调研医疗保障工作时，提出创新医保基金结算方式，探索以直接结算、即时结算、同步结算(合称“三结算”)为基础的医保科学结算体系。
今年1月，国家医保局正式发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确规定2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。到2026年，全国所有统筹地区都要达成这一目标。
一场以“即时结算”为核心的医保结算模式改革，正在全国多地渐次铺开。
传统“后付制”结算之困
长期以来，医院回款难题一直是套在医药企业头上的“紧箍咒”。
在本次改革之前，医保基金对定点医疗机构结算采用的基本都是“后付制”模式：医保经办机构每月将医疗费拨付给各定点医疗机构，医疗机构按照与医药企业的合同约定，定期将药款打给药品耗材企业。
在此药品采购结算模式下，医院拖欠药企费用的问题长期存在，上到大型三甲医院，下到基层医疗卫生机构，回款周期短则3个月，长则甚至要1年，平均则在半年左右。
“资金流转不畅，不仅影响医疗机构现金流，药耗企业也是顾虑重重。”国家医保局医保中心主任王文君对此评价称。商务部发布的《2023年药品流通行业运行统计分析报告》显示，2023年，国内医疗机构应收账款回款天数平均为152天，比2022年还增加了2天。
由于“后付制”带来的结算周期长、资金占用高、管理滞后等问题，医药行业的资金运转长期受到制约。据国务院2021年第七次大督查披露，湖南仅2家医院拖欠货款就超过了10亿元，另外部分医院占压药械流通企业大量资金且付款期限过长。
华兴证券在一份研究报告中对2021年―2023年期间部分A、H股医药企业的回款天数进行了研究。结果显示，无论是化学药还是中药企业，2021年―2023年应收账款回款天数均保持上升趋势，其中，化学制剂板块2021年―2023年的应收账款回款天数分别为52.02天、59.54天、68.78天，2023年比2021年上升近17天。
2023年8月，海王生物披露的一份涉诉公告显示，截至当时，海王生物及控股子公司作为原告或申请人涉及的诉讼合计金额达4.86亿元，占公司截至2022年底净资产的10.37%。其中，有10项诉讼是海王生物及控股子公司与公立医疗机构之间的买卖合同纠纷，海王生物通过诉讼要求对方支付的绝大部分拖欠款项是“应收账款”，诉讼金额共计超过3亿元，其中最高的一笔金额高达7000万元。
难以回收的应收账款，也进一步拖累了海王生物的业绩。2022年和2023年，海王生物分别核销了2.56亿元和3.26亿元的坏账，结合商誉减值等因素影响，海王生物这2年的净亏损额均超过10亿元。截至2024年三季度末，海王生物的账面应收票据及应收账款合计仍高达180.46亿元。
不只是海王生物，瑞康医药、重药控股以及医药商业巨头九州通也有向医院追款的诉讼情况。事实上，截至2024年三季度末，在A股493家医药企业中，有364家应收账款在1亿元以上，占比超过七成，其中13家药企应收账款超过百亿元。“诉讼追款”也只是部分药企在巨额应收账款压力之下采取的无奈之举。
广东某药企市场部主管王杨认为，不管是医保端延迟付款还是医院端压款，都会让一个药企更加经营困难，“每年账期一到，所有人都想各种办法，就为了把钱要回来”。
业内人士表示，对医药企业而言，回款难不仅仅是加重了财务压力和坏账风险，更深层次的影响则在于挤压了企业用于研发的资金，也降低了创新的意愿。“如果企业的主要精力都被消耗在追收回款上，那么对于研发投入也会更加谨慎。”
即时结算改革渐次铺开
困局之下，医保即时结算改革应运而生。
国家医保局今年1月发布的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提出，即时结算的基本医保基金范围为定点医药机构发生的医药费用，结算时限为从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。不断提高拨付频率，缩短结算周期。
按照国家医保局的工作计划，此项改革自2025年1月―5月进入试点实施阶段，共计6个省份、76个统筹地区被纳入试点名单，同时鼓励其他省份自行选择试点；2025年6月进入评估总结阶段；2025年7月―12月进入全面启动阶段，到2025年底80%左右统筹地区基本实现即时结算；2026年则进入全面实现阶段，2026年底前全部实现即时结算。
在试点名单中，安徽省是全国第一个印发文件并在全省范围启动改革的省份。今年1月3日，安徽全省16个市均开通了即时结算业务。安徽采取的是“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即在患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常的60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期。
1月15日，郑州市医保基金“即时结算”功能模块正式上线运行，30家参与改革试点的定点医药机构均实现结算业务“当日申报、当日拨付”。试点过程中，郑州市医保部门通过“业财一体化”系统和电子签章系统，将结算流程由原来的受理、审核、签章、拨付分步实施，调整为“即时受理、审拨一体”，显著提升结算效率，将结算周期由原来的30个工作日压减至最快当日“即审即结”。
1月22日，山东在全省范围内全面部署推进即时结算改革。为确保改革落实落细，山东省因地制宜地采用了两种模式：一是滨州作为国家“即时结算”试点城市，将月批量申报拨付提速至按日申报拨付，通过增加拨付次数，将医保经办机构与医药机构的结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日。二是济南、青岛等其他17个统筹区，采用优化传统结算的方式，通过最大限度压缩月结算周期，依托智能审核平台快核快审，实现当月申报、当月结算，整体医保结算时限压缩到15个工作日内。
作为广东唯一被纳入试点名单的城市，云浮市自今年2月起相继落地试点门特日结和住院日结。紧接着，2月19日，广东省医保局印发《关于优化医保基金即时结算的通知》，在全省范围内统一医保基金与定点医药机构即时结算实施路径，要求各市医保部门商财政部门每月初提前将医保即时结算资金足额拨付到支出户，确保结算周期顺利实现从30个工作日压缩到20个工作日。同时鼓励各地医保部门探索实施逐笔申报拨付、按月提前预拨等创新结算方式。
国家医保局披露的进度显示，截至2025年2月底，全国共103个统筹地区开展即时结算，占统筹地区总数的26%，覆盖定点医疗机构4.37万家，定点药店6.76万家，即时结算拨付金额387.31亿元。在政策协同上，基金预付和即时结算协同赋能，截至2月底，有29个省份建立预付金制度，17个省份预付基本医保基金484亿元，其他符合条件的统筹地区将于3月底前完成拨付。
行业期待改革成效落地
“在长账期的影响下，医院和药企都面临较大的经营压力，即时结算、直接结算等措施，有利于缓解医院的经营压力，对药企而言，也有利于减轻企业的资金成本。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林评价称。
“过去医院要垫付、要等待，如今每天都有医保资金入账。”合肥市第一人民医院院长姚登攀表示，自2025年1月安徽全面推行医保基金即时结算模式以来，该院作为首批试点单位，已实现患者出院结算后，医保资金次日到账。
姚登攀认为，此次改革不仅是技术层面的突破，更是一场医疗服务生态的重塑，“当医院不再为‘等钱’焦虑，当医生专注于治病救人，患者就能享受更优质便捷的服务”。
对于该项改革的推进，药企同样翘首以盼。
京新药业在互动平台上表示，医保基金即时结算会加快药企资金回笼，对药企有积极影响。鹭燕医药也在互动平台表示，医保经办机构分别与医疗机构和供货企业签订货款结算协议，明确结算方式、责任义务以及回款的时限，能在一定程度上缩短货款结算周期。
重药控股和迪瑞医疗也均表示，将密切跟进政策执行进度，该项政策的实施预计能够缓解公司应收账款账期延长的压力，有利于加快应收账款资金回笼。
“医保基金直接结算后，我们没有了回款压力，运营效率明显提高，可以将更多的精力和资源投入到产业创新发展中。”湖北鄂州国药控股洪泰医药有限公司负责人宋子严感慨道。据了解，3月10日，湖北省正式实施医保基金与医药企业直接结算集采医药货款，回款周期从过去的180天压缩至30天内。
“医保即时回款改革推进，我们预估应收账款的回款效率会有所提升，但截至目前感受还不是特别明显，一方面是改革还仅限于部分地区，另一方面是现金流从医院端到药企的传递还需要时间，可能在未来一两个季度才会在财务报表端有所体现。”华南一家医药上市公司高管向证券时报记者表示。
该高管特别提及，在集采药品耗材方面，推进医保与医药企业直接结算，也是本次改革中非常重要的一项内容。“集采药品的账期如果拖得太长，原本就薄如纸片的利润率就会更加吃紧，非常影响企业上量的积极性。如果实现医保和企业直接结算，那么企业资金周转率就会大幅提高，在‘薄利多销’的推动下，上量的积极性也会恢复。而且也会有效解决医保、医院、药企之间存在的三角债问题。”
“另外，对于不同性质的药企，政策的影响也不尽相同。例如，做原料药或诊断试剂的企业，本身回款周期就比较短，因此改革带来的影响不大。但对于化学制药以及中药企业，改革带来的边际改善就会相对大一些。”该高管评价，即时结算改革对于整个医药行业的影响是积极的。
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