21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
新年伊始，国家医保局打出“组合拳”，持续加强医保基金监管力度。
1月11日，国家医保局发文宣布，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，各级医保部门要对照国家医保局梳理形成的违法违规使用医保基金典型问题清单，以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，制定本地清单，并组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店在2025年3月底前，自查自纠其2023-2024年医保基金使用情况。
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。与去年不同的是，今年特别强调了对相关人员，按照相关政策进行支付资格记分管理。
实际上，去年9月，国家医保局便已经明确将医保基金监管责任到人，并发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。今年1月8日，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。
特别值得一提的是，今年零售药店首次被纳入自查自纠范围。“目前来看，大部分地区的零售药店在医保的使用上确实还是有问题，而且这么多年很多问题已经形成习惯，这个习惯很难一下改变。所以，仍然需要加强药店方面的医保基金监管。2024年是合规元年，2025年医保局先让各大药店自查自纠，开展‘回头看’，并进一步通过记分的形式，严办落实不到位的主要责任人，这将使得药店的合规经营得到进一步加强。”有业内专业人士向21世纪经济报道记者指出。
药店被纳入自查自纠范围
自查自纠是守护人民群众“看病钱”“救命钱”最直接的路径。2024年，国家医保局按照宽严相济的医保基金监管理念，首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作。从结果看，2024年1月-9月，医疗机构通过自查自纠，主动退回医保基金近36.2亿元。
今年的自查自纠工作，零售药店首次被纳入其中。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者指出，国家医保局让医疗机构自查自纠，尤其今年还将零售药店纳入其中，主要是因为近几年在飞行检查和常规检查中发现医药机构不规范的行为比较多。因此，现在国家医保局强调让医药机构先通过自查自纠及时发现问题，并退回违规的资金，从而减少相关机构对医药机构的处罚。自查自纠可以被视为一项医保基金监管的前置工作。
“从以往的自查自纠情况来看，有些地方做得并不是很到位。因为检查对照的标准不是特别明确，究竟哪些属于违规行为并不清楚。而且，自查自纠通常是用现在的标准查过去的问题，这也是需要关注的一方面。按理说，如果要查，就要让医药机构用过去的法律法规，或者过去的那些文件来对照检查。”徐毓才认为。
今年的自查自纠工作中，对于定点零售药店违法违规使用医保基金典型问题，国家医保局列出了“虚构医药服务项目”“诱导、协助虚假购药”“参与倒卖医保药品”“回流销售”“为非定点医药机构进行医保结算”“串换项目”“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”“伪造变造资料”“超量开药”“协助冒名购药或倒卖医保药品”“管理问题”等10多种类型，包含18类具体问题。
根据工作安排，各地需要在国家医保局制发的问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。
定点零售药店需要在2025年3月底前，自查自纠2023-2024年医保基金使用情况。对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。同时，国家医保局也强调，各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
2025年4月起，国家医保局将对自查自纠情况开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光；按照有关要求与纪检监察机关加强信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。
“驾照式记分”强化监管
广大医务工作者是医保制度的积极维护者，医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。
去年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分。在此基础上，日前，国家医保局印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，指导各地做好相关人员医保支付资格管理经办工作。
其中，相关人员主要包括定点医疗机构和定点零售药店的两大类。定点零售药店中的相关人员是为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
一个自然年度内记分达到9分，未达到12分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
徐毓才指出，这会对整个医保基金监管带来较大影响。因为过去的监管主要到医疗机构，只是在查出来比较严重的医保基金使用问题，或者在检查中发现存在商业贿赂行为时，会进一步追究到个人。而现在通过“驾照式记分”直接聚焦到了个人，从规范建设的角度看，能够更进一步约束医务人员的行为。
然而，“驾照式记分”在具体的推进过程中也存在一些难点。上述业内人士向记者指出，首先，相关部门有没有足够的人力和强大的能力去做监管是一个问题。其次，医保检查中包含很多人为因素，认定时主观性比较强，所以标准化方面还需要继续完善。此外，还存在地区之间差异性的问题，有些地方在监管上一直很严格，如今做这些就“顺水推舟”，可能会完成得比较好。而对另一些地方而言，推进这项工作可能会比较难。
“驾照式记分”是一种事后追责行为，而不是事前预防和事中纠正。在徐毓才看来，还需要和其他监管手段协同推进，比如医保局建立的知识库、规则库，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为。“多种手段协同推进或许可以取得更好的监管效果。”
那么，在这种背景下，零售药店应该如何调整以适应相关变化？“首先药店头上顶着一把利剑，医保是原则问题，基本上不能去触碰了。其次，作为药店的主要责任人，需要高度警惕，因为这有可能直接影响自己的职业生涯。最后，药店在医保层面的水分少了，就需要去市场化，去开垦线上，去做私域，以实现自身的可持续发展。”上述业内人士说。
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