21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
医药领域关乎民生福祉。
日前，最高人民检察院官网披露数据显示，2024年1月至11月，全国检察机关起诉医疗领域职务犯罪1800余人。“检察机关还配合监察机关深入整顿医药领域乱象，依法惩治‘靠医吃医’、套取医保资金等腐败犯罪，推动解决‘看病难’‘看病贵’等问题。”最高人民检察院检察委员会委员、职务犯罪检察厅厅长张晓津指出。
医药行业因资金链长、权力集中、利润空间大，是腐败风险高发区。近年来，我国深入整顿医药领域乱象，国家监察委员会在2024年12月底公开的数据显示，全国共立案5.2万人，处分4万人，移送检察机关2634人。但铲除腐败滋生土壤的任务仍然艰巨繁重，各种腐败行为屡禁不止。
随着正风肃纪反腐走向纵深，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道指出，2025年将持续完善制度体系，进一步完善医药领域的法律法规和监管制度，堵塞制度漏洞。
此外，“加强数字化监管，利用大数据、人工智能等技术手段，提高监管的精准性和有效性。强化行业自律，医药行业协会和学会要发挥更大的作用，加强行业自律和规范。推进国际合作与交流，在药品研发、监管等方面加强国际合作与交流，提高我国医药行业的国际竞争力。”邓勇教授补充。
涉案金额上亿元，医保基金监管加码
医保基金作为老百姓的 “看病钱”“救命钱”，始终是医药领域反腐败的重中之重。近年来，监管部门不断加大对骗保行为的查处力度，但骗保手段依然层出不穷。
日前，天津《今晚报》报道显示，公安河东分局会同刑侦总队，在集中打击医保诈骗集群战役期间，成功侦破一起特大医保基金诈骗案，抓获犯罪嫌疑人7名，涉案金额达上亿元。
具体案件看，河东区某眼科医院法人任某、院长杨某等人，自2022年开始，通过社区推广、发送传单、免费体检等方式接触患者，在对患者初步诊疗后，谎称患者有严重鼻类相关疾病需要进行手术治疗。在手术过程中，这家医院通过虚构诊疗事实、虚假手术等方式骗取医保基金。
这一骗保手法与此前轰动一时的无锡虹桥医院的骗保操作如出一辙。2024年9月，据国家医保局披露，无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。
《今晚报》此前也曾发布涉医保诈骗犯罪的典型案例。资料显示，2021年至2023年，和平区人民法院共计审理涉医保诈骗案件318件，涉案总金额3523万余元，通过审理后追赃挽损金额2650余万元。
据相关法官总结，医保诈骗案件主要分为两种情形，第一种情形是有资格，不拿药虚开；第二种情形是无资格，骗资格拿药。所谓“资格”，是指案件被告人所患疾病是否符合享受门特报销待遇的标准。
“当前，医保基金监管形势还是比较复杂的。”国家医疗保障局副局长颜清辉曾强调，在医保基金的使用环节，类似无锡虹桥医院这样的欺诈骗保违法违规行为仍然时有发生。当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的关键点，距离实现根本好转，还需要持续用力。
国家医保局在其官网也多次呼吁各定点医药机构：一定不要有侥幸心理，要加强教育培训，严格规范作业，认真自查自纠，若有违规及时向当地医保部门报告并主动退回涉及医保基金。
而进入2025年，新一轮医保基金自查自纠工作的大幕已经拉开。首月，国家医保局已发布通知，决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。随后，广西壮族自治区与河北省医保局等已积极响应。
“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安全。”有业内人士向21世纪经济报道指出，未来医保基金的检查或监管将更加倚重大数据模型来识别潜在风险点，同时，引入第三方机构参与医保基金监管也已成为大势所趋。
透视招投标腐败，全链条斩断利益黑手
医保基金之外，医药招投标领域向来也是反腐的重点领域。日前，湖南省纪委监委通报6起公共资源交易领域行贿典型案例中，有3起与医药领域采购、招标等相关。
举例看，药品器械销售商袁波为谋求承揽邵阳市中医医院医药销售项目的竞争优势，长期通过宴请、送礼等方式对时任该医院院长雷庆良（另案处理）进行“感情投资”。雷庆良利用职务便利，通过打招呼为袁波销售药品和医疗器材设备等提供帮助。今年1月，袁波因犯行贿罪被判处有期徒刑三年、缓刑四年，并处罚金。
此外，供应商黄斌为承揽新化县人民医院相关医疗器械采购业务，向时任该医院党总支书记黄智勇（另案处理）提出请托并承诺给予其好处费。黄智勇利用职务便利，为黄斌多次违规借用他人资质在该医院从事销售业务及超比例支付货款等事项提供帮助。黄斌多次送给黄智勇财物。2024年底，黄斌因犯行贿罪等被判处有期徒刑三年十个月，并处罚金。
“医院作为医药招标采购的主体，首先是医药反腐的受监督方，但是医院同时也不能仅仅被动接受各机构的监督，在医药反腐的过程中，要做到自省自查，自我监督，自我完善。”邓勇教授强调，医院应该把自己定位为主动参与反腐斗争的主体，通过积极参与反腐斗争，医院不仅能够降低腐败风险，还能提高医疗服务的质量和信任度，从而维护医疗行业的良好形象。
关键环节、关键部门、关键人群一向是医药反腐工作的重心。而受贿与行贿是腐败的一体两面，行贿不查，受贿不止。张晓津也强调受贿行贿一起查，“坚持把巨额行贿、多次行贿、向多人行贿以及在重点领域行贿等作为惩治重点，强化与监察机关、审判机关的配合制约，加大打击力度，形成严惩行贿的强大震慑。”
近期，中央纪委国家监委网站也多次发文强调着重抓好医药、招投标等领域系统整治，突出严的基调，有效清除腐败存量，“仍然要以改革为抓手，建立健全各领域的制度体系，从而减少腐败机会、堵住制度漏洞，真正从源头上预防腐败。”
邓勇教授分析，“医疗方面要健全整合型服务体系，坚持公益性，加强监管考核，规范诊疗行为，防止过度医疗。医保方面要推进省级统筹，改革支付方式，建立合理收费机制，加强对医保基金的监管。医药方面要完善药品供应保障体系，加强质量安全监管，规范医药代表行为，打击商业贿赂。”
此外，“还要加强信息化建设，实现医疗、医保、医药信息共享，建立统一的信息平台，打破信息孤岛；强化监督问责，建立多部门协同监督机制，加大对腐败行为的惩处力度，建立举报奖励制度。”邓勇教授补充。
事实上，2025年以来，已有不少监管部门陆续发布相关政策，医药反腐监管再次释放出趋严信号。例如针对医药领域商业贿赂，市场监管总局注重标本兼治，积极推进治理长效机制建设，发布《医药企业防范商业贿赂风险合规指引》。
而随着国家多部门常态化协同监管机制的建立，针对医药行业全领域、全链条、全覆盖持续高压反腐败也将成为新常态。
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