21世纪经济报道记者 闫硕
8月18日，国家医保局官网发布消息，全国医疗保障工作年中座谈会于8月15日在陕西西安召开，总结2025年上半年医保工作，部署下一步医保重点工作。
2025年上半年，国家医保局扎实推进各项工作，在基金监管、综合保障、生育支持、支付机制、价格管理、结算改革等各方面取得新进展。其中在最核心的保障人民群众健康方面，2025年上半年，住院和门诊综合待遇保障稳步提升。上线医疗救助信息管理服务平台，支持慈善等社会力量参与医疗救助。
另外，上半年30个省份及兵团的337个地区开通医保钱包并实现职工医保个人账户跨省共济，职工医保个人账户家庭共济达2亿人次，共济金额261.73亿元。根据工作安排，2025年底全国基本实现职工医保个人账户资金跨省共济使用。
面对新形势，会议也部署了下一步重点工作，包括赋能医药机构发展、保障人民群众健康、完善生育保险制度、全面实施长期护理保险等九大工作内容。值得一提的是，重点工作中有较大篇幅聚焦医保自身建设，提出推进医保标准化、数智化、科学化（以下简称“三化”）。
多位业内专业人士向记者指出，从治理逻辑看，医保只有筑牢自身基础，才能更高效地赋能外部主体。“三化”是优化医保管理体系、提升治理能力的宏观保障，可以为其他工作提供制度、技术、数据支撑。
赋能医药机构发展
随着医药卫生体制改革的不断深入，医疗机构出现了一些长期存在、难以协调解决的问题，服务质量和群众需求还完全不匹配、高质量发展助力不足、医保政策引导性、撬动性作用还没有完全发挥等因素一定程度上制约了医疗机构高质量发展。
近年来，医保系统不断推进改革，以解决支付、价格等方面的突出问题，助力医疗机构发展。其中，医保支付方式改革是推动医疗、医保、医药协同发展和治理的必然要求。多年来，国家医保局开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点。
当前，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，已基本实现统筹地区全覆盖，所有统筹地区均建立医保数据工作组。
在此基础上，8月15日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，推出八章三十九条举措指导地方推进按病种付费改革工作。而在此次年中座谈会上，国家医保局指出：启动制定按病种付费3.0版分组方案，助力医疗机构提质增效。
谈及DRG/DIP支付改革还有哪些可以优化的空间，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，首先要看全宏观。住院支付方式总额预算与具体相对应的医疗总费用之间，差额矛盾有多少？需要探索一套更具有公信力的处理标准、科学分析，在区域横向和时间纵向多比较。
“其次要看实客观。特例单议内涵仍然是保障基本，除外支付则包括不少个性化治疗，医保资金是‘救命钱’，在分辨特例单议与除外支付时，需要厘清界限，为社会保险与商业保险融合做分工。”仲崇明认为。
在支付方式改革的基础上，医保对医疗资源配置的引导作用也将进一步落地。国家医保局在部署下一步重点工作时强调：发挥医保支付引导作用，促进分级诊疗，引导群众看病“大病不出省，一般病在市县解决”。
对于医保支付如何发挥引导作用，仲崇明指出，一是从待遇、经办切入，继续用好适应分级诊疗体系发展的待遇精细化制定、倾斜，强化政策知晓率。二是从支付、筹资切入，在等级间预算分配、机构间调整系数、分组与结余等发力，完善医共体支付。
除了支付领域，医保在推动医疗服务价格改革方面也持续突破，促进更多体现新质生产力的新技术、新设备进入临床应用。今年上半年，国家医保局编制血液系统等10批医疗服务价格项目立项指南。而下一步重点工作中，国家医保局提出：深化医疗服务价格改革。
这一改革的典型案例，便包括脑机接口技术相关医疗服务价格被单独立项，此举备受市场关注。目前，湖北、浙江、江苏已发布相关服务价格。与此同时，自5月以来，北京、武汉、广州、深圳、上海、新疆等多地陆续建立脑机接口临床转化中心。这项长期处于科研语境中的技术正式从实验室走向临床应用，开启了产业化发展的新阶段。
医保改革不仅聚焦支付与价格，在提升结算效率、缓解医药机构资金压力上也有新突破。 2025年上半年，国家医保局创新实施预付金制度，29个省份预付医保资金786亿元。截至6月底，全国超90%的统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至申报后20个工作日内。
下一阶段，国家医保局将逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围。以法治精神和契约精神，坚决把协议约定的结余分配给守法守规的定点医药机构。
助力医药产业创新
近年来，中国创新药热潮涌现，新药新技术层出不穷，呈现出高速发展的良好态势，但同时创新药领域同质化竞争加剧、创新药企业价格期待与医保支付能力尚有落差、多元支付的潜力尚有待激发等问题也亟待解决。
为了更好引导生物医药产业发展方向，6月30日，国家医保局联合国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》（简称《若干措施》），提出5方面16条措施，对创新药研发、准入、入院使用和多元支付进行全链条支持。
在此次中期座谈会上，国家医保局在部署下一步工作时强调：落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，充分体现“支持真创新、真支持创新、支持差异化创新”。
值得强调的是，《若干措施》增设商保创新药目录，与基本医保目录同步申报。该目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药。通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价。这也意味着，医保、商保“双目录”时代正式到来。
8月12日，医保、商保“双目录”初审揭幕，基本医保目录涉及534个药品通用名，其中有多款创新药通过初审，比如抗肿瘤药物CAR-T产品、多款抗体偶联药物（ADC），不乏价格明显超出基本医保保障范围的药品通过初审。不过，这也仅意味着产品获得进入下一环节的资格。
业内更为关注首版商保创新药目录，该目录涉及121个药品通用名，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等多个领域。“这121个药品创新性比较强，临床价值明确。这些药品研发投入大，临床治疗费用较高。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向21世纪经济报道记者表示，这些药品突出了商保“保高端、保特殊”的功能定位。
谈及医保对创新药的支持，一位药物经济学教授向21世纪经济报道记者指出，国家医保局自2018年成立以来，在药品目录谈判中的思路一以贯之，即支持真创新。基本医保集中力量办大事，与企业通过国谈（国家医保药品目录谈判）进行博弈，最终达成共识，这使得过去相对比较贵的、患者难以负担的创新药，通过基本医保大幅降低患者自付比例，分担了患者的治疗费用。
“一些药物比如靶向药费用比较高，需要多层次的医疗保障体系作为支撑。当前我国正积极探索‘医保托底，商业保险介入’的模式：基本医保尽力而为、量力而行，商业保险积极参与到创新药的支付中，以减轻患者沉重的经济负担，并进一步提升其临床获益。”该教授说。
除国谈外，近年来，国家医保局常态化制度化推进药品集中带量采购（简称“集采”），也为创新药纳入医保腾出空间。目前集采正推进第11批，涉及55个品种，已正式启动报量工作。前10批覆盖了435种药品。另外，地方也相继开展省级和省际联盟集采，形成了协同补充的工作格局。
集采能够挤出“老药”价格水分，发挥“腾笼换鸟”效应。2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，7轮国家医保药品目录调整已累计纳入530种新药，持续提升群众用药质量和可及性。
根据国家医保局此次年中座谈会，下一步将探索开展集采协议期满后全国统一接续采购，降低企业逐省投标成本。
此外，医保同样在缓解医药企业资金压力上实现突破。今年上半年，医保基金对医药集采企业平均结算周期压缩至30天以内。下一阶段，国家医保局将积极推进医保基金对医药集采企业直接结算。
推进医保“三化”
在赋能医药机构、医药产业发展的同时，医保自身建设也成为下一步重点工作，包括推进医保标准化、数智化、科学化。
在推进医保标准化方面：完善医保信息业务编码标准，实现跨区域、跨层级、跨部门的信息交换与业务协同。全面归集电子病历等信息作为医保支付的原始凭据和数字凭证。
在推进医保数智化方面：实现医保制度从“被动支付”转向“主动赋能”，从“疾病补偿”转向“健康投资”。助力医药机构、高校、科研院所开展疾病预测建模、药物经济学、疾病归因分析等研究。推动医保与科技融合，带动新型医疗服务、AI健康管理、智慧养老等产业链。
在推进医保科学化方面：以真实世界数据支持创新药械研发。建立医保综合价值评价体系，从医药产品上市前、上市后进医保前、进医保后等阶段，多维度评价医药产品的安全性、有效性、经济性、公平性、可及性、创新性等综合价值。将医保综合价值评估结果作为医药上市、医保准入、价格调整的重要依据。
仲崇明认为，“三化”与医保现实工作关系紧密。标准化，难又不难，从可行性上不难，但如果必要性上不重视，就特别难。数智化，在其他领域也很时兴，但在医保改革领域，已经有不少落地应用。科学化，是穿透数字化，看管理质量和管理效率、管理意义，乃至服务机会。
上述药物经济学教授指出，医保在支持创新药发展时明确，探索建立科学的真实世界研究方法，鼓励创新药开展真实世界研究。真实世界数据既包括企业收集的数据，也包括来自真实报销场景的数据，通过打破数据孤岛实现数据共享，这些数据能为创新药临床价值评估、医保支付决策提供关键支撑，价值弥足珍贵。
“企业开展真实世界研究也有明确动力。部分创新产品因获批时间较短，临床真实场景应用数据不足，在医保准入后，其是否真正符合临床需求、具备明确获益的实际价值需进一步验证。而企业积累的真实世界数据，可作为医保支付标准动态调整的重要证据来源，在下次续约谈判时能为自身争取更有利条件，具备更充分的协商依据。”该教授指出。
在通过“三化”强化自身建设、赋能医药机构和产业发展的同时，医保基金的安全监管同样是医保体系可持续运行的关键。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，通过强化监管实现医保基金的规范使用与安全管理，可以为医保体系高效运转提供“安全保障”。
追溯码是每盒药品的唯一“电子身份证”，2024年4月以来，国家医保局全力推进医保药品耗材追溯信息采集应用工作，取得显著进展。随着药品追溯码的全面采集应用，医保基金监管工作进入新时期、新阶段。
2025年上半年，国家医保局对医保基金管理突出问题的专项整治取得阶段性成效。探索应用药品追溯码治理通过倒卖“回流药”骗取医保基金的历史顽疾，累计归集药品追溯码数据近600亿条。
目前，国家医保局集中曝光2批次18起应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例，涉及医疗机构、零售药店、参保人等多个主体，持续保持对欺诈骗保和违法违规问题的高压严管态势。
在基金监管方面，国家医保局下一步将扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。
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