21世纪经济报道记者 韩利明
医保基金监管迎来“最强力度”升级。
9月25日，国家医保局官网发布通知显示，为深化医保基金管理突出问题专项整治，持续强化基金监管高压态势，深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为，决定自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。
通知强调，此次“百日行动”是医保基金管理突出问题专项整治“突击战”的重要行动安排，坚决以“零容忍、不松劲”的较真态度和“敢啃硬骨头”的攻坚魄力，依法依规、严查严打欺诈骗保，力争通过“百日行动”基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为，深度净化医保基金安全运行环境，坚决打赢医保基金管理突出问题专项整治“攻坚战”。
同时，通知要求各级医保部门需把此次行动作为当前一项重要任务，加强工作统筹部署、协同推进，对查实的违法违规行为依法依规严查严打，加大惩治力度，同时公开曝光违法机构、企业和个人，让犯罪分子心存敬畏、不敢伸手。
此次“百日行动”将为守护医保基金安全筑起一道“防线”，而后续将如何延续成效、从根本上防范违法违规行为反弹，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，“一是形成相对封闭的业务闭环，比如电子处方流转、追溯码；二是树立不断巩固的信用体系建设，在基金监管，也在市场主体履约；三是强化包括医保部门、医疗医药、就医患者在内的各方权责利；四是通过行政执法、文化宣导、法治建设、社会监督等，汇聚基本共识和普世的经营原则。”
精准靶向三类骗保行为
作为“百日行动”的核心整治目标之一，倒卖医保回流药问题将迎来全方位治理。国家医保局明确指出将重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。
同时紧盯倒卖医保回流药各关键环节，将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索。
针对违规超量开药这一高频问题，国家医保局强调紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形；违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。
国家医保局亦将紧盯利益输送链条，将检查中发现的涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索，及时移送公安、卫生健康等相关部门。
生育津贴领域的骗保行为同样被纳入“百日行动”重点整治范畴。国家医保局将重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”骗保、虚报缴费基数“抬高标准”骗保等情形，坚决追回损失的医保基金，及时向公安等相关部门移送线索。
对于此次“百日行动”聚焦的整治方向，仲崇明分析指出，当前我国医保基金管理领域存在的行业性问题，通过此次行动可看到一些特点，“一是在全链条、典型性地存在，形势比较严峻，造成医保基金有一定流失；二是在医疗、医药甚至医保方面都存在业务规范漏洞，比如‘违规超量开药’发生在医疗端，‘倒卖医保回流药’发生在医药端，而‘生育津贴骗保’发生在医保端；三是欺诈骗保既存在于服务供给侧，也存在于服务需求侧，迫切需要建章立制、严明查处来做规范。”
“行业监管趋势方面，最关键是提出‘基本肃清’、连根拔除；要做到这一点，前提是精准指出专门问题，筹划系统性解决、落地举措。同时，依赖现有信息技术支持，逐步从技术支持，向更成熟可靠的管理原则过渡。”仲崇明进一步表示。
康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师也曾向21世纪经济报道指出，“规范使用医保基金需要多方面的努力和措施。只有加强监管、提高法律意识、加强信息化建设、建立举报奖励机制等多管齐下，才能有效遏制‘骗保’行为的发生，保障医保基金的安全和稳定。”
常态化监管护航“救命钱”
医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范使用与安全管理直接关系到医保体系的高效运转，更关乎亿万民众的切身利益。然而，在医保基金实际使用中，违规行为往往呈现出隐蔽性强、利益链条复杂、查处难度大等特点，给基金安全监管带来不小挑战。
此次“百日行动”在仲崇明看来，短期方面，医保部门从看到问题、解决问题，到系统性防范问题、常态化开展监管。长期方面，以药品销售使用为突破口，对医疗医药等行业造成长期震慑，由点到线，由线到面，发挥长期警戒示范。
在长效机制建设方面，仲崇明认为，一是坚持“回头看”机制，避免不回头看；二是继续大兴调研，密切关注医保基金违法违规行为的新动向、新手法；三是落实专门法，明确各方的法律责任。
事实上近年来国家层面持续推进医保基金监管常态化、法治化建设，通过完善制度体系、强化专项行动、健全长效机制，为医保基金安全筑起多道“防护墙”。
制度建设方面，国家医保局等相关部门持续推进医保基金常态化监管，出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化医保基金监管法治建设。在此基础上，配套推出《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（下称《实施细则》），并于此前向社会公开征求意见。
《实施细则》针对医药机构、医保经办机构、医保行政部门和参保人等多方主体均有具体的监管规定，并详细列举了多种违法违规行为，也对应规定了核查、处罚等配套措施，为进一步强化医保基金监管指明方向。
近年来，随着医保基金常态化监管工作的推进，已取得显著成效。据最高人民法院公开的资料，2024年全国法院会同国家医疗保障局等有关部门开展医保基金违法违规问题专项整治，全年一审审结医保骗保犯罪案件1156件，涉及2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。
今年上半年，国家医保局持续加大对医保基金管理突出问题的专项整治，例如探索应用药品追溯码治理通过倒卖“回流药”骗取医保基金的历史顽疾，累计归集药品追溯码数据近600亿条。
从短期“突击战”破除沉疴、震慑违法，到长期“持久战”筑牢防线、防范反弹，这不仅为医保体系的高效运转注入源源不断的持久动力，更以坚实的民生守护之力，为健康中国建设夯实根基，让每一分“看病钱”“救命钱”都精准用在守护民众健康的刀刃上。
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