21世纪经济报道记者 闫硕
2025年10月30日至11月3日，国家基本医保目录谈判与商保创新药目录价格协商在北京全国人大会议中心举行，为期五天，成为国家医保局成立以来，8次医保谈判中历时最久的一次。
与以往最大的不同在于，此次首次将商业健康保险创新药目录（简称“商保创新药目录”）纳入政策框架，成为扩大创新药保障范围，构建创新药多元支付体系的关键举措。部分创新药品可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录。
据国家医保局数据，此次现场谈判和价格协商，共有120家内外资企业参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。
根据相关工作安排，商保创新药目录价格协商环节集中在11月2日下午与11月3日，两天分别以国内企业和跨国药企产品为主。
据多家媒体报道，与基本医保谈判相比，商保创新药目录的价格协商首日氛围相对轻松，而且当天开始协商后不久，CAR-T产品便传来好消息，合源生物的CAR-T药物协商成功。此外，也有多款产品释放出可以期待的消息。
国家医保局透露，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。
需要指出的是，商保创新药目录并不具有强制性，国家医保局推荐给商业健康保险产品参考使用，因此，从协商成功到最终落地，还有很长的一段路要走。
CAR-T产品实现突破
对基本医保目录而言，创新药企准入积极性持续高涨。根据相关资料，据不完全统计，2025年上半年国内首次获批的抗肿瘤新药中，有20款顺利通过了形式审查，涵盖小分子抑制剂，以及CD38单抗、CD3×CD19双抗、HER2、ADC等前沿生物药，适应证覆盖多发性骨髓瘤、前列腺癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等多个癌症类型。
不过，基本医保的功能定位是“保基本”，让有限的医保基金发挥最大效能。因此，在历年的基本医保目录谈判中，“50万不谈，30万不进”便成了隐形门槛。
部分创新药价格并不低，甚至远超50万元，便难以被纳入基本医保。为破解创新药支付难题，国家医保局今年增设了商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，并推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
商保创新药目录有121个药品通过审查，其中有24个最终进入价格协商环节。根据工作安排，商保创新药价格协商在基本医保目录谈判之后开启。11月2日下午，刚开始协商不久，便传来“百万抗癌药”CAR-T产品协商成功的消息，为高值创新药通过商保渠道降低患者负担、提升临床可及性奠定了良好开端。
CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）疗法是近年来肿瘤治疗领域的革命性突破，通过基因工程改造患者自身的T细胞，使其具备精准识别和攻击癌细胞的能力。2021年，复星凯瑞的阿基仑赛注射液获批上市，成为我国首款CAR-T产品。该产品已连续四年冲击医保，但均未取得实质性进展。
目前，我国共有7款CAR-T产品获批上市，有5款产品通过今年的商保创新药目录初审，其中3款产品押注了医保商保“双目录”。据多方消息，今年5款产品均进入了商保创新药目录价格协商环节。
其中，合源生物的纳基奥仑赛注射液已传出协商成功的消息。该产品于2023年11月在我国获批上市，适用于成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病，定价为99.9万/针，是目前已知的定价唯一低于100万元的CAR-T产品。
另有消息指出，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液协商进展顺利。该产品于2021年9月在我国获批上市，适用于部分淋巴瘤，定价为129万元/针。
除CAR-T产品外，也有多款创新产品在商保创新药目录价格协商中值得期待。比如11月3日，在跨国药企的“主场”中，百时美施贵宝的“O+Y”组合疗法进入了价格协商环节。这是我国目前唯一获批的双免方案（简称O+Y），由纳武利尤单抗注射液联合伊匹木单抗注射液使用。
如何打通入院“最后一公里”？
目前，2025年基本医保目录谈判和商保创新药目录价格协商已经结束，下一个需要关注的问题是，首个商保创新药目录如何落地。
惠民保作为普惠型补充保险，是商保目录落地的主要场景。据“自然药论”公众号创始人张自然分析，据易联招采数据，截至今年8月31日，已有164款惠民保产品纳入了特药，在纳入惠民保产品数Top30创新药中，超过一半（16个）通过了商保创新药目录专家审核，惠民保与商保创新药目录两个新药目录融合度之高，足以表明惠民保为创新药支付的重任在肩。
当前各地惠民保的发展情况不一，商保创新药目录在落地时存在一些挑战。“商保目录不是像医保目录那样强制的，只是给各地惠民保参考，最终决定权还在各地惠民保手中，所以能纳入多少个城市关键还是看各家药企自己和各地惠民保沟通的情况。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者表示。
赵衡进一步指出，“商保在入院‘最后一公里’方面也面临难题。因为医保国谈药品入院也存在困难，商保一样也会面临这个问题。商保是没能力去推动的，医院比商保强势多了，具体还要看国家医保局的后续举措。”
目前，在政策端，国家医保局给予商保创新药目录不计入药占比、不纳入DRG/DIP付费、不参与集采替代监测的三豁免支持。
对于如何推动商保入院，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道指出，首先是“明修栈道”，就是重视当下已经走通的创新药进院路径、案例，向成功者、胜利者学习。鉴于商保目前对创新药赔付总盘子小，适宜采取自下而上的发展模式，做一些接地气的业务尝试。
其次是“暗度陈仓”，就是审视商保自己拿什么来赋能创新药，从精算、精益管理、精细化管理等维度能拿出多少钱？能对医保、医药、被保险人体现多少业务诚意？要在这些方面有所突破。
另外是“坚决坚持”，无论是城市定制型补充医疗保险这种属地化为王的普惠医疗险，还是对中高净值人群覆盖的高端医疗险，都基于产品精算、业务运营来盘需要创新药的品种、数量。
未来商保创新药目录的动态调整需要持续匹配临床需求和产业创新节奏。仲崇明指出，商保创新药目录落地运行，必须抢抓起跑时间才能真正赋能创新药，反过来也赋能自身。商保创新药目录首年宜以“小切口”起步打造示范效应，未来可持续发展方面必须紧扣“什么是新质生产力”“什么算高质量发展”，要从医药产业、被保险人那里获得良好评价。
“关于商保创新药目录的动态调整，最关键是从该目录运行遇到的情况、问题，明确调整方向与实施举措。它不是无机的、呆板的，而一定是有机的、鲜活的。唯有如此，目录才能跟上时代发展步伐。”仲崇明说。
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