21世纪经济报道记者 韩利明
日前，国家医保局发布第二批《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例》，集中通报了海南省三亚市、江西省赣州市、湖南省娄底市、浙江省绍兴市嵊州市的查处结果，直指部分定点零售药店在利益驱动下实施的欺诈骗保违规操作。
医保基金是守护人民群众生命健康的“看病钱”“救命钱”，随着全国医疗保障系统持续深化医保基金监管改革，聚焦定点医药机构违法违规行为，特别是针对“串换药品”“协助套现”“伪造处方”等欺诈骗保新动向，已构建起“制度+技术+执法”的组合拳。
监管力度升级的信号已然释放。早在9月25日，国家医保局官网已发布通知，明确深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为，自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。
对于医保基金监管的长效建设路径，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明也向21世纪经济报道记者指出，“一是形成相对封闭的业务闭环，比如电子处方流转、追溯码；二是树立不断巩固的信用体系建设，在基金监管，也在市场主体履约；三是强化包括医保部门、医疗医药、就医患者在内的各方权责利；四是通过行政执法、文化宣导、法治建设、社会监督等，汇聚基本共识和普世的经营原则。”
直击骗保乱象
此次国家医保局披露的典型案例，从跨省协作的“高价药套现”到基层门店的“常规化造假”等，揭开医保基金监管中的多重风险点。
2025年4月，海南省三亚市医保局通过大数据筛查，发现北京同仁堂海口药店有限责任公司旗下的三亚分公司与三亚新风街店，在短时间内频繁发生高价值药品（如安宫牛黄丸）的医保刷卡交易，且交易对象多为异地参保人员。
深入核查后，一条隐蔽的“药店、中介、参保人”利益链条浮出水面。这两家药店并非单纯经营药品，而是与中介公司勾结，有组织地利用参保人员的职工医保个人账户资金购买高价中药，随后将药品转卖套现，涉案金额高达330万余元。更值得警惕的是，药店工作人员不仅全程配合，还主动指导参保人规避身份核验。
针对这一违规行为，三亚市医保服务中心不仅解除两家药店的医保服务协议，更对主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕一次性记满12分，终止其医保支付资格，并明确3年内不得在全国任何定点零售药店重新登记备案为主要负责人或执业药师。
对比三亚案例“规模化、链条化”骗保的危害，江西赣州的案例则暴露了基层药店“小额高频、常规化造假”的乱象。2025年5月，赣州市医保局直属分局根据举报线索，对康佰家福康大药房万达广场店和呈祥大药房开展突击检查，发现两家药店长期通过“伪造处方、串换药品”等手段骗取医保基金。
尽管两店合计骗保金额仅27711.63元，但背后折射的问题不容忽视。两家药店的实际控制人郭某英，不仅未履行监管职责，反而纵容甚至主导违规操作。最终，医保部门责令其全额退回骗保资金，并叠加2倍罚款（针对欺诈骗保）和1.1倍罚款（针对违规结算），总计超3万元，同时解除医保服务协议。
在监管部门强化监管的同时，社会监督的重要性也日益凸显。2025年6月，一则微信视频号内容显示一名网友在10天内走访娄底市11家老百姓大药房门店，尝试用亲属医保码购买保健品。结果6家门店在未核实持卡人身份的情况下，直接将保健品串换为医保药品完成结算。
尤为严重的是，此次违规发生在医保部门已部署自查自纠工作的背景下，涉事药店仍“顶风作案”，违反“实名就医购药”的规定。对此，娄底市医保局责令6家涉事门店全额退回骗保资金并处罚款，同时解除医保服务协议，对6名主要负责人每人记9分、暂停医保支付资格2个月。
上述案例虽表现形式不同，但均指向定点药店关键人员责任缺失这一核心问题，也推动医保基金监管从“以机构为中心”向“以人员为核心”的精细化管理转型。
事实上，自2024年国家医保局全面推行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》以来，各地已建立关键岗位人员记分档案，对药师、店长等实行“一人一档、动态记分、全国联网”管理，累计记分满12分即终止医保支付资格，并设置1至3年行业禁入期。
业内人士指出，随着智能监控、人脸识别、药品追溯等技术手段的深度应用，医保基金监管的精准度和协同性将持续提升。但技术终究是辅助，唯有强化从业者责任意识，让医保结算权限回归公益本质，才能真正筑牢医保基金的安全防线。
医保监管成效与未来谋划
随着医保基金监管向“全流程、精细化、多维度”纵深推进，各地依托大数据、追溯码等技术手段，结合飞行检查、跨部门联动等监管模式，在专项整治中取得阶段性成效。
2025年11月12日，四川省医保局发文披露，内江市医保基金管理初步构建事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。2025年初筛违规数据1500余万条，下发两定机构自查退回医保基金3387.17万元，推动医保基金监管窗口前移，监管重心由事后处罚向事前提醒转变。
在大数据监管方面，全市共发现追溯码重复扫码线索7.62万条，现场检查定点药店813家，中止医保协议25家，解除医保协议113家，追回违规违约金共计403.82万元。此外，2025年部门间先后推送大数据筛查问题线索6.93万条，针对血液透析、药械流通、互联网诊疗等领域开展跨部门联合检查6次。
强有力的事后惩戒同样形成震慑。数据显示，2025年全市累计查处违法违规机构1715家，其中暂停协议55家、解除协议496家、行政处罚44家，向纪检监察机关移送线索120条、向公安部门移送线索12件，追回医保基金及罚款共计9722.16万元（含自查自纠部分）。
此外，湖南省通过政府官网发文显示，自4月启动医保基金突出问题专项整治以来，荷塘区以“全覆盖、全链条、全周期”模式开展专项整治工作，截至10月，全区共追回违规医保基金195.04万元，涉及100家定点医药机构的892个问题。
“自查自纠+多轮飞检”的组合拳在荷塘区成效显著。2月起，荷塘区组织331家定点医药机构对照问题清单开展自查。10月中旬收官，82家机构主动上报433个问题，67.69万元违规资金全部退回医保基金账户，整改完成率达100%。
同时，通过省飞行检查、交叉检查、专项检查、专项审计、数据核查等，37家定点医药机构被查出455个问题，追回基金110.22万元，扩大处理17.13万元。
技术赋能同样是荷塘区监管的重要支撑。依托药品追溯码这一“电子身份证”，当地对15家药店、1家医疗机构开展专项核查，及时发现并整改同机构及跨机构重复扫码等问题，追回基金5580元，让“假单据”“回流药”无所遁形。
在总结现有成效的基础上，多地已开始谋划“十五五”期间医保基金监管的发展方向。日前，云南省医疗保障局发布公告，面向社会公开征集“十五五”规划意见建议，其中“加强医保基金监管”成为重点方向之一。公告明确，需结合云南医疗服务机构分布特点及监管现状，提出创新监管方式、强化智能监控、打击欺诈骗保的具体举措，尤其要防范边疆地区医保基金管理的特殊风险，确保基金安全可持续。
从地方实践到未来规划不难看出，技术赋能、协同联动、精准惩戒已成为医保基金监管的核心关键词。随着各地专项整治的持续深化和“十五五”规划的科学谋划，医保基金监管体系将更趋完善，为守护群众“救命钱”提供更坚实的制度保障。
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