21世纪经济报道记者 闫硕
2026年，国家医保局延续“双目录”同步申报机制，同步开放基本医保药品目录、商保创新药目录申报通道，两大目录的申报通道、审查流程基本保持一致。
7月14日，国家医保局正式公布通过2026年“双目录”形式审查的申报药品名单，除基本医保目录外，商保创新药目录同样受到行业高度关注。
今年目录调整申报阶段，国家医保局共收到商保创新药目录申报材料62份，涉及药品通用名62个，最终58个通过形式审查，其中目录外57个，目录内1个，总体通过率94%，过审比例高于2025年首轮申报。
紧随“双目录”审查结果公示，7月15日、17日，国家医保局集中展示上海、北京两地商业健康保险高质量发展专项政策文件，释放出我国多层次医疗保障体系建设从单一医保保障走向医保、商保、产业协同联动的明确信号。
京沪两地的商保改革实践，正逐步打通创新药械研发、临床应用、多元支付全链条堵点，为全国商业健康保险规范化、产业化、普惠化发展提供可复制的成熟样本。
完善多层次保障体系
我国商保创新药目录制度自2025年正式设立以来，已成为多层次医保体系的重要创新支点。首版目录共纳入19种创新药品（一种药因退市调出），重点聚焦肿瘤、罕见病、自身免疫性疾病等重大疾病领域。
今年的“双目录”调整，明确允许商保目录品种申报基本医保目录，这一举措可有效推动商保与医保实现有效衔接。梳理名单可以发现，多奈单抗注射液、仑卡奈单抗注射液、那西妥单抗注射液、纳基奥仑赛注射液等7款商保创新药目录药品借助该渠道通过医保目录的形式审查。
整体来看，今年58款药品最终通过商保创新药目录的形式审查，其中目录外57个，覆盖细胞治疗、抗肿瘤新药、罕见病药物、代谢疾病创新制剂等前沿品类。
通过形式审查的药品将进入后续专家评审、价格协商等环节，最终通过的药品将被推荐供全国商业健康保险、医疗互助等多层次保障体系优先参考使用，进一步拓宽创新药械的市场化支付渠道。
商保目录持续扩容的背后，是国家顶层政策的持续赋能。今年4月，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，明确提出完善多层次医疗保障体系，充分发挥商业健康保险、公益慈善等作用，引入多方参与创新药价格协商，拓宽创新药支付渠道。以及，加快商业健康保险创新药品目录落地实施，推荐供商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
地方已有相关实践。2025年8月，上海印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，这是全国首个构建商保与生物医药产业“双向赋能”机制的政策文件，通过18条举措突破创新药械多元支付瓶颈。
今年2月，北京印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》，推出18条举措支持商业健康保险高质量发展，推动商保与基本医保功能衔接、形成协同，助力医药产业创新发展。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，国家医保局此时集中展示两份文件，一方面，医保、卫健等部门出台的商业保险配套创新药目录扶持政策已取得良好成效，三医协同相关部门持续稳步落实全链条举措，全方位支持创新药械发展；另一方面，配套创新药目录的商业健康保险产品亟需加快创新发展，不能仅局限于惠民保原有保障责任，或只做小幅微调。
赋能医药创新
梳理政策可以发现，京沪两地政策立足城市禀赋，形成错位发展，在保障范围扩容、创新药械赋能、支付机制改革等多方面实现突破，在形成行业共识的前提下，探索出适配本地的特色落地路径。
在保障范围扩容层面，两地坚持普惠提质与结构优化并重，持续拓宽商业健康保险保障边界。两地均打破传统商保择优承保惯例，放宽老年人、慢病人群、既往症人群投保限制，加大新市民、新业态从业者保障力度。
同时，两地同步优化城市定制型保险产品，以上海“沪惠保”迭代升级为代表，在基础数据支撑下，支持将创新药械纳入保障，扩大参保人群覆盖面。
仲崇明向记者表示，通过沪惠保近期调整可以发现，产品正进一步依托大数法则，加码重特大疾病保障力度，尽量减轻对轻症、低费用、相对不危重救治行为的赔付压力，即俗称的减少“薅羊毛”现象。这对于满足重特大疾病治疗刚需的高值创新药械是利好。通过“腾笼换鸟”和定额封顶，也可以照顾更多真正有合理赔付需要的被保险人，进而吸纳或维持更多被保险人参保、续保、加保。
值得一提的是，两地持续深化创新药械支付机制改革，全方位破除创新药临床落地壁垒。两地均明确，商保创新药械不纳入医保自费率、集采替代品种考核范围，对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付。同时，北京还明确，商保创新药不受药占比、“一品两规”限制，以打消医疗机构使用创新药械的考核顾虑。
此外，上海还提出，探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”的渠道。北京明确，鼓励商业保险公司按照市场化原则，通过创业投资基金、股权投资基金等多种方式加大对创新医药产业的金融支持，鼓励投早投小投长期，促进创新产业发展。
仲崇明认为，深化创新药械支付机制改革，将推动医保与商保相关部门深入学习掌握支付范围、支付标准、支付比例、支付配套措施等支付管理相关技术与理念。此举相当于从核心交易价格、核心使用价值等维度，界定医患保三方之间的合理权责框架，让医保与商保的保险责任设置、赔付落地做到不盲目、可迭代、可持续。
“鉴于商业保险创新向来是先形成临床费用、风险、需求数据，再开展保险端精算、营销、精细化管理，现阶段商业保险机构应当主动深耕医疗、医药、医保相关专业知识，立足自身职能定位，支撑创新药械临床落地应用。”仲崇明说。
（作者：闫硕 编辑：季媛媛,郑玮）
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