21世纪经济报道记者 闫硕 近日，全国医疗保障工作会议在北京召开，总结“十四五”时期医保工作，并部署2026年工作。
会议明确2026年全国医保系统八大重点工作，包括巩固全民参保成果，完善基本医疗保障制度；支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系；加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线等。
筑牢民生保障核心支撑
在2026年重点工作中，“明年力争实现全国生娃基本不花钱”备受社会关注。
为积极适应人口发展战略，各级医保部门2026年将推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。
目前，吉林、江苏、山东等7个省份已率先实现生娃基本不花钱。另外，95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人，31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保。
“为实现‘明年全国生娃基本不花钱’的目标，还需从多方面持续发力。首先，要全面梳理分娩全链条收费项目，确保必要的分娩医疗费用纳入医保支付范围，需在全国范围内完成项目清单梳理与规范。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出。
金春林向21世纪经济报道记者表示，其次，还要明确支付责任划分，比如居民医保参保人由居民医保基金支付，职工医保参保人由职工医保基金支付。从实际情况来看，部分地区相关参保人群规模较小，医保基金整体承受能力较强，预计不会造成显著资金压力，可行性较高。
与人口发展战略调整相关的重点任务还包括，推动长期护理保险发展。目前，长期护理保险制度覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。2026年，各级医保部门将全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给。鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品。
值得一提的是，在医保改革加速之后，提高统筹层次是整体改革不可或缺的一部分，这将加强筹资和控费的能力。日前，国务院常务会议部署推进基本医疗保险省级统筹工作，此次全国医疗保障工作会议也提出，稳妥推进基本医保省级统筹，提升基金管理能力。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者表示，由于“十四五”期间已经完成了医保地市级统筹，后续医保省级统筹被重点推进也就顺理成章。省级调剂基金一般是地级市当地筹资额的1%-5%之间，对当地的医保基金平稳发展的影响有限，但却能填补省内筹资能力较差地区的不足，也降低了中央和省级财政原先对这些地区补贴的压力。不过省级统筹并不是在筹资能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何缩小差距。
当前，北京、上海、天津、重庆、海南5个地区实现基本医疗保险统收统支，全国已有20个省份发文推进省级统筹。“总体来看，随着省级统筹的推开，医保筹资的改革将先行，省级待遇一体化也将逐步推开，但由于各地市筹资水平差异过大，各地待遇的一体化将不会是一刀切式的发展。不过省级统筹将大幅强化优势医疗机构的获客能力，医保监管则将进一步强化监管，最终推动医疗市场结构进一步变革。”赵衡说。
提升基金运行使用效能
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。近年来，各级医保部门持续打击欺诈骗保行为。
“十四五”期间，医保系统全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。5年来共追回医保资金约1200亿元。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。
据21世纪经济报道记者初步统计，今年以来，国家医保局先后通报两期18起应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例、两期10起骗取生育保险基金典型案例、四期28起个人骗取医保基金典型案例，揭示多种骗保行为。
上海德禾翰通律师事务所律师张晓欣向21世纪经济报道记者表示，从国家医保局曝光的相关典型案例看，欺诈骗保行为具有显著特点。以生育保险领域为例，首先，违法违规行为具有普遍的共性，多表现为虚构参保信息、劳动关系等；同时入罪趋势愈发明显，彰显相关部门严厉打击欺诈骗保行为的强硬和高压态度。
“此外，案件线索来源也更趋多样化，举报投诉、大数据监测等均为有效发现途径。”张晓欣表示，随着监管深化，相关骗保行为将进一步被遏制。
2026年，各级医保部门将守牢医保基金安全底线。持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。
与此同时，各级医保部门也将进一步优化医保支付结算机制。2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案。全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。
其中在季度清算方面已有最新消息，12月15日，国家医保局印发医保基金清算提质增效三年行动计划，工作目标为，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。鼓励有条件的地方，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，逐步缩短异地就医费用清算周期。
释放医保高质量发展动能
在健康中国战略深入推进、医药产业创新升级需求日益迫切的背景下，医保战略购买正成为撬动行业高质量发展的关键力量。医保领域一系列改革举措正持续为医疗产业创新注入持久动力。
作为医药领域供给侧结构性改革的重要抓手，国家组织药品集中采购已实现常态化、制度化推进，成为规范市场秩序、引导产业良性发展的年度焦点。11月7日，第十一批集采结果正式公布，共纳入55种药品，覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤等领域常用药品，总体实现了“稳临床、保质量、反内卷、防围标”预期目标。
中成药集采也在稳步推进。在上述第十一批化药集采顺利收官后，第四批中成药集采开始启动医疗机构报量，共涉及28个采购组、90个产品，涉及银丹心脑通软胶囊、银杏内酯注射液等多个独家品种；健胃消食片、强力枇杷露（炼蜜）等多个非处方药（OTC）品种。
2026年，国家医保局将开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采。继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购。基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品，提高企业回款效率。此外，发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去”。
在医保准入方面，目前大约80%的创新药上市后两年内可以纳入医保目录。12月7日，国家医保局披露，2025年国家医保目录新增114种药品，其中50种1类创新药。与往年不同，今年同步发布了首个商保创新药目录，包含18家企业的19款创新药，重点纳入了创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的药物。
赵衡向记者指出，从医保局公布的第一版商保药品目录来看，体现了几个基本的原则：目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小。从治疗方案的选择来看，此次纳入的产品大部分是在二线和三线治疗之后的药品，突出体现了商保目录以保灾难性疾病的后期高昂治疗的保障为主，这也意味着商保目录的政策定位是在现有医保保障补充之上提供保障，而不是在医保已有保障之内进行简单的叠加。
“商保药品目录只是政策探索的一小步，短期对药企的推动有限。但随着政策的推出，下一步的关键在如何提高商保对药品的实际支付规模，其中可选择的路径有多条，未来将如何推进仍需市场和监管的持续互动。”赵衡说。
数字化、智能化是提升医保治理效能、保障各项政策落地见效的重要支撑。2026年，国家医保局将积极推动医保科学化，加快建设全民医保数智平台。引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛。
这场深水区的改革，正让医保红利更普惠、基金运行更稳健、产业发展更具活力，进一步助推群众健康与行业高质量发展。
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