21世纪经济报道记者 闫硕
2026年年中将至，牵动万亿医药产业的国家医保目录年度调整工作迎来关键节点。
继5月9日《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称“工作方案”）公开征求意见后，国家医保局又于近日举办专场解读活动，释放出今年医保谈判的核心信号。
本次目录调整是国家医保局成立以来开展的第九次动态调整。本轮调整既延续2020年以来稳定的工作程序，又在机制、规则、衔接等环节实现关键突破，同步推进基本医保药品目录与商保创新药目录调整，两大目录通路、流程基本一致。
今年医保谈判整体节奏提前约一个月，首次推出预申报、商保目录转医保、附条件上市药品延长申报期、调出谈判药同通用名重报等多项创新举措。与此同时，国家医保局持续完善参照药预沟通与药品医保价值评估两大工具，明确“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的核心导向。
业内普遍认为，本次医保谈判的多项突破体现了医保对创新药发展的持续支持。当前医保谈判工作规则愈发透明，行业预期也更加清晰。随着新一轮目录调整工作的推进，创新药医保准入效率有望进一步提升，商保目录的增量支付空间值得期待，具备真实临床价值的创新药，将收获市场与政策的双重认可。
规则持续优化
自国家医保局成立以来，每年动态调整医保目录已成常态。2026年的调整整体仍保持“准备、申报、评审、测算、公布”五大环节。目前为准备阶段，国家医保局已开展申报指南修改、规则制定等工作，同时进行信息化系统调试。预计6月初企业开始申报。
据国家医保局相关负责人介绍，今年目录外申报规则迎来四大关键变化。一是增设预申报规则。因今年目录调整整体提前约一个月，往年6月30日的节点相应调整。在工作方案正式发布前，已完成CDE（国家药监局药审中心）技术审评的药品可预申报。
另外，由于今年首次引入预申报机制，申报时涉及独家药品的认定、药品说明书、价格费用等信息的填报，应以截至工作方案正式印发之日最新数据为准。在规定时限内已完成技术审评的药品或适应症，说明书以获得批件之日为准。
野村中国医药研究主管张佳林在接受21世纪经济报道记者采访时表示，预申报机制对药企的核心价值，在于将显著缩短创新药的医保准入周期，预计可提前约1年；同时能大幅加速药品纳入医保后的商业化放量进程。这也要求企业把谈判准备工作前置，核心是提前测算并制定合理的谈判价格策略。
二是允许商保目录品种申报基本医保。国家医保局兑现商保与基本医保衔接的承诺，专门增设这一条件。鼓励高价值创新药上市初期先进入商保目录，通过临床使用积累数据、降低成本，后续可转入基本医保。
“‘商保先行、医保随后’是重大利好。该模式不仅缩短了创新药纳入医保的周期，还能有效提升患者用药可及性，同时保障制药企业获得合理收益。”张佳林说。
三是延长附条件上市药品申报期。附条件上市药品转为常规批准后，可额外享有三年申报期，理论最长申报期可达八年（五年常规+三年延长），支持企业完善临床证据，体现对证据和创新的重视。
四是被调出目录的谈判药，如果有其他企业同通用名药品上市，可以有申报资格。曾通过谈判进入医保，因供应、续约或企业主动退出等原因被调出的药品，同通用名药品上市后，新获批的企业可在五年内重新申报，但原企业不可以。避免仿制药企业因原研药退出而失去申报机会，保障公平性。
此外，在规则优化方面还包括：关于简易续约，谈判药品满八年、医保内销售额超3亿元的，统一降价10%简易续约后转入常规目录，简化行政程序。协议到期衔接方面，满八年但协议未到期的品种，待协议到期后再转常规目录，尊重原有约定。费用折算方面，2026年年度费用按1—4月已发生的实际数据折算，替代往年的1—5月数据折算。竞价规则方面，竞价品种挂网价高于支付标准1.8倍的挂黄标，超过3倍的挂红标；竞价成功企业须保障药品供应，确保患者用药可及。
值得一提的是，今年调出药品中会重点考虑说明书中“禁忌、不良反应、注意事项”三项尚不明确的中药，衔接药监部门中药说明书完善政策。不过，国家医保局也明确，同时会充分考虑中药传承性、用药延续性，不会盲目调整。
以体系思维看待药品价值
当前国内创新药获批数量大幅增长，但同质化竞争仍较严重，并非有了新药、一类药、罕见病用药的标签就一定能进医保，核心要看临床价值。近年来，国家医保局深入开展参照药预沟通与药品医保价值评估工作，以体系思维看待药品价值。
长期以来，在药物经济学评价中选择“跟谁比”一直是药企与医保部门博弈的模糊地带。今年，国家医保局正式启用了参照药预沟通机制，企业可提前提交意向参照药建议，由专家论证并反馈结果，为后续评价、谈判预留准备时间。
截至3月底，国家医保局首批收到27家企业31个药品申报，4月底完成论证，整体论证结果与企业预期契合度较高；第二批25家企业28个药品已公示。
政策明确，参照药需锚定目录内医保支付品种，兼顾临床注册与实际使用格局，反对无突破性创新却对标高价药、适应症不匹配等不合理申请；空白参照仅适用于无适宜参照的场景，不代表溢价空间，企业需更新预期、聚焦循证证据准备。下半年，国家医保局还将开展新一轮预沟通。
药品医保价值评估是体系思维的另一核心。随着国务院办公厅《关于健全药品价格形成机制的若干意见》的落地，药品医保价值评估制度从概念走向实操。
国家医保局明确划定了这项工作的边界：它既不替代卫生健康部门的治疗规范职能，也不重复药监部门的审评工作，而是服务于医保管理，核心在于判断一个新药进入医保体系后，对现有基金的冲击和替代效应。简单来说，医保部门关注的是在真实临床使用环境中产生的增量、替代和挤出效应，是从投入产出的角度去判断药品的“长期价值”“相对价值”。
未来，基于高质量真实世界证据的医保价值评估，将成为国谈新药撬动更大支付支持的重要杠杆。政策明确表态，对于规范开展评价的药品，医保将在协议价基础上给予进一步支持，并实施更具弹性的支付和管理政策。
张佳林向记者指出：“未来1—3年，所有的药企第一要务肯定是开发更安全更好的药物，这个大方向不会变。”他进一步指出，最终成果的体现将直观地反映在“要么有更多的分子去做出更好的临床数据，要么已经获批的药物在临床上得到了更多的使用或推荐”。
可以预见，未来的竞争格局将不再是同类靶点、同类适应症在准入端的“内卷”，而是从实验室到临床试验，再到真实世界证据生成的全价值链对决。谁能以高强度的证据体系证明自身的“长期价值”，谁就能在这场医保准入的深水区竞争中突围而出。
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