本周，国家医保局、国家卫生健康委等三部门联合发布了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，把下一步医改的重点直指基层医疗。
医疗卫生强基工程已被写入“十五五”规划纲要，而三部门这份新出台的文件，则是希望用医保支付的杠杆作用，撬动基层医疗的全面升级，通过提高医保基金对基层医疗的投入比例，优化药品配备，调整服务价格等等，让基层医疗真正“强”起来。有专家评价，文件里这14条措施，相当于为基层医疗发展提供了“医保版”一揽子解决方案。这份文件究竟能给基层医疗带来哪些变化？能让家门口的医院，成为大家就医的首选吗？
来自国家卫生健康委的信息，目前，已有超过90%的居民，能够在15分钟内抵达最近的医疗服务点，这说明，目前我国医疗卫生服务的可及性，已经得到明显改善。
患者家属：我家里来这个镇医院走路大概就10多分钟，开车大概不到5分钟，如果去大医院的话，开车最少也要半个小时。
花山镇卫生院副主任医师 徐信仪：这两年我们收治的还是一些年龄大一点的病人，像高血压、糖尿病、肺炎这些都是常见病。还有这一年比较明显的是，下转下来的重的病人比以前明显增多。
三年前，广州花都区开始推动基层医疗改革，三年间，花山镇卫生院的年门诊诊疗人次，从26万上升至30万，但从全国的数据来看，2024年，我国三级医院的病床使用率高达89.6%，而乡镇卫生院为52.4%，基层医疗机构，差距明显。
花山镇卫生院院长 王永亮：最需要提升的，一个是我们的医疗能力水平，确保下沉的病人能够接得住，能够解决常见病、多发病，能够把病人固定在我们的基层医疗机构。
全国政协委员 北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任医师 王广发：基层医疗机构主要靠从患者和医保获得的收入维持运营，如何改善经营，还是得解决收入的问题。所以这实际上是基层医疗机构运营上存在的一个比较大的问题。医保占基层医疗机构非常大的一块儿，它不像城市的大医院，有一部分特需医疗，或者一部分商业保险，甚至还有一部分自费的病人。但是基层的医疗机构基本上就靠医保，医保如果给付不足，运营就直接受影响。
基层医改，医保支持是关键，这也是本周国家医保局等三部门发布的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》引发关注的原因。大家的关心是，如何发挥医保支付杠杆作用，支持提高基层医疗卫生服务能力，新的方案，会提出什么样的针对性措施？
国家医保局医药管理司副司长 徐娜：医保基金对基层的倾斜，是建立在基层服务能力同步提升的基础上，因为基金的支付跟着患者的服务利用走。我们这个文件着眼于医保领域，怎么样从支付政策上牵引撬动基层医疗机构去优化资源配置，更好地引导服务行为，促进用服务留住患者，然后留下更多资金。
新的方案提出，健全总额动态调整机制，年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜，稳定基层发展预期。合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜。
国家医保局医药管理司副司长 徐娜：这个文件里面就明确在做基金总额预算管理的时候，合理优化总额预算的结构，体现对基层的支持。年度新增的医保基金，或者由于整个服务效率提升，让基金可以调剂的富余部分更多，这部分新增的可调节医保基金，在分配的时候重点向基层医疗机构去倾斜。
数据显示，2025年，全国医疗机构床位数量比上一年下降28万张，近10年来床位数首次出现下降，这表明我国医疗卫生正告别“大扩张”的时代。年初召开的全国卫生健康工作会议提出要“强基、稳二、控三”，通俗理解就是强化基层医疗卫生服务能力，稳定二级医院规模，合理控制三级医院的盲目扩张。本周，三部门再出医保基金支持基层医疗的最新措施，这应该预示着，基层医疗的深层次改革今年会有大的进展。
大家为什么还是不太愿意把基层医院作为首选，原因也很简单，基层医院缺专家、缺设备，甚至连买个药都常常“跟不上趟”，在大医院能开到的新药、好药，在基层医院开不出来。
为此，这份文件就提出，支持基层提高药品供应保障能力，健全用药衔接联动机制。类似这样的政策调整还有不少，比如一般诊疗费原则上10元左右，慢性病药方单次能开12周等等，这一系列的新措施，能吸引更多的人“留在”基层医院就医吗？
2025年，我国基层医疗卫生服务机构诊疗人次占全国总人次的52.6%，尽管连续5年增长，但这一比例，尚未超过2015年我国为推进分级诊疗设立的65%的目标。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 顾雪非：如果按照国际组织的看法，基础医疗可以解决大概75%的问题。看一些占比比较高的国家，比如英国，全科医生的诊疗人次能占到90%，还有一些发达国家能达到80%以上。因为不同国家的制度不一样，对就医转诊机制的要求也是有区别的。我们国家现在在快速发展的过程中，正持续地朝着这个方向去努力。
目前，全国110万所医疗卫生机构中，基层医疗卫生机构有104万个，占比超过95%，如何进一步增强基层卫生机构的吸引力，此次三部门发布的《指导意见》中，提出了一系列具体措施。其中对于高血压、糖尿病等慢病患者，一个便利措施是，基层医疗机构可以单次开具不超过12周的长期处方。在湖南，这样的措施两年前就已经推开。
湖南长沙的石渚湖村，常住人口不到3000人，高血压患者多达487人，糖尿病患者162人。过去，开具长期处方只能到上级医院。
湖南长沙望城区卫生健康局副局长 郑赞：湖南省尤其是在农村以及偏远地区，老百姓的慢性非传染性疾病发生了深刻的变化，它的占比比较大。湖南省想更好地让老百姓能够在基层，就能把一些常见的慢性疾病，得到更加高效便捷的诊治，能够让医保基金留在基层，在基层更高效地运转。
目前的实际操作中，如果单次门诊费用过高，医院会面临考核压力，导致基层医生往往“不敢开、不愿开”长处方，为此，《指导意见》提出，长期处方不再纳入次均费用考核。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 顾雪非：医保是有预算约束的，所以对费用是比较敏感的，但是我们相关的次均费用考核目标是为了确保不增加老百姓的负担。但是如果我们引入了长处方的话，势必会使这些指标变得不好看，所以把这个指标单独去核算，其实也是为了更好地满足患者的需求，实现对医疗机构和医生一个正向的激励。
除了长处方，基层医疗机构的困扰，还有药品。2024年国家卫生健康委有关专题调研就指出，基层医疗卫生机构药品配备种类少，上级医院开具的药品在基层可及性差，上下转诊用药衔接不畅。
国家卫生健康委基层司运行评价处处长 胡同宇：上级医院和基层用的药可能通用名是一样的，但是在具体品规和厂商上可能不同。这样一方面影响到患者在上级医院向基层医疗卫生机构的转诊，影响患者的感受度，也不利于基层医疗卫生机构吸引更多的患者到基层首诊。
新的《指导意见》提出，支持基层提高药品供应保障能力，健全县、乡、村用药衔接联动机制，适度放宽乡村两级用药品种和数量限制。加快建设医共体中心药房，医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一。
王延海五年前做了心脏搭桥手术，需长期服用预防动脉粥样硬化的药品，由于村卫生室没有这种药，此前每隔一个月，他都要倒三趟车花费一个多小时去县医院开药。
山东滨州惠民县清河镇卫生院医保办主任 左登华：以前各个卫生院都是自主采购药品，采购的目录也不一样，尤其是从县级医院、市级医院转诊下来的慢性病患者所使用的药品，我们这里就不是很多。
2022年，山东滨州惠民县开始试点建设中心药房，由县级医院牵头，覆盖乡镇卫生院、村卫生室。中心药房最终确定了773个品种、966个品规的药品，形成全县医共体统一的药品目录。这样，王延海需要的同款药品，在村卫生室就能开到。
国家卫生健康委基层司运行评价处处长 胡同宇：对于紧密型县域医共体，基层医疗卫生机构和牵头的县级医疗卫生机构，在用药目录上，文件当中就提出保持一致，这样在整个医共体内部，不管是县级医院，还是基层医疗卫生机构，用药都保持着一致，有利于患者的下沉和获得延续性的服务。
多年来，基层医生活没少干，钱却不多，好的人才留不住。而这次新文件提出的“按人头付费”医保支付方式，不仅仅是改善待遇那么简单，更意味着医院运行方式和医生角色都要发生重大变化。过去，一些地方医生的收入，和检查、药品挂钩，多做检查、多开药，收入就多一点。而“按人头付费”则截然不同，医生对慢病的健康管理做得越好，患者少生病、晚生病，治疗成本低于医保“打包价”，节省下来的钱就归医院。这样的改革，使基层医生不再只是看小病的大夫，而是成了我们健康的“大管家”。从“治病挣钱”到“防病省钱”，这种转变，能调动医生的积极性吗？
三部门的《指导意见》中，“按人头付费”的全新表述，尤其引人关注。什么是“按人头付费”？
《指导意见》指出，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。对于这样的改革，安徽芜湖的村医徐年，已经开始受益。2022年，她所在的繁昌区开始以医保基金包干为突破口推进基层医改，锁定辖区内8380名高血压和糖尿病患者，设置2800万元包干资金，按人头付费，如果年度治疗成本低于这2800万，结余便归医疗机构。对徐年来说，这让她的工作重心，从单纯的治疗，变成了疾病的管理控制和预防并发症的发生。
芜湖市繁昌区乡村医生 徐年：改革后首先增加了我自己的工作量，还有就是对老百姓的其他病情更了解了。因为以前只注重高血压、糖尿病，现在还要问是否有其他疾病，防止一些并发症，影响肾、眼睛、心血管。难度最大的是喊老百姓去做进一步检查，老百姓不一定会配合检查。农村里讲究一个情字，人家不睬你就不去找别人了，那工作就很难开展。用我们的话讲，就是死皮赖脸去找别人，就是自己内心要强大一点点。
花心思、想点子，帮助患者控制病情。除此之外，还得学会精打细算，节省开支，这既是为患者省钱，也是为医保资金省钱。
芜湖市繁昌区卫生健康委员会党委委员 孙春景：医生要深入地对患者疾病进行判断，想尽办法给患者提供服务，尽可能让患者留在医生自己所在的医疗机构。如果外出就诊的患者少了，患者也能得到有效治疗了，我们包干基金有结余了，医生的绩效分配资金就会随之而上涨。
努力见到了成效，繁昌区将患者病情划分为绿、黄、红三级，风险等级最低的是绿色。2025年，这里的高血压患者绿标率提升了3.59%，糖尿病提升了10.97%。村卫生室的包干资金有了结余，徐年的收入也增加了。
芜湖市繁昌区乡村医生 徐年：2024年，小包干资金有结余，当时是两个人在干这个事情，我们卫生室发了一万多元，到我手里有大概八千元。所以我们就很有动力，想2025年的时候还有结余，我们干得更好。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 顾雪非：基层服务不只是医疗服务，还有很多预防服务、疾病管理服务。跟过去相比住院的人数减少了，表面上来说医保的支付数额是减少的，但其实这正是我们想看到的一个结果，就是人群更健康了。这种结余留用的激励机制，其实我们可以理解为，通过医保的支付改革，实际上是想为人群购买更好的健康结果，而不是单纯购买医疗服务。
按照繁昌区结余规定，镇、村两级可以分别获得不低于30%和40%的结余资金。2024年，各村卫生室平均增收2.5万元。去年，繁昌区将试点的慢性病病种，由原来的两类，扩大到包含慢阻肺在内的5类，覆盖居民增至3万余人，医保包干资金提升至7000万元，一年下来，总结余达到了576万元。而具体如何发放，当地还要综合考虑各机构住院率等指标。
芜湖市繁昌区卫生健康委员会党委委员 孙春景：住院率下降，下降了多少，要达到多少率，一定要满足考核指标要求，最终根据医生得分情况来确定结余资金返还额度。我们设定的是，如果得分得到90分以上，足额返还；如果在90分以下，是按比例进行返还。
在专家看来，按人头付费的改革，符合当下医疗发展现状，也符合国际趋势，但目前只是在地方探索的阶段，在探索过程中，也一定会出现新问题。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 顾雪非：传统的按项目付费，就是鼓励多提供服务，是以服务数量为中心的激励。后来的改革趋势改到以总额付费，按人头付费，这种叫前瞻性付费。前瞻性付费的好处，是让医疗机构不再有冲量的冲动，但是它可能会带来的新挑战：服务不足。所以普遍国际上的支付方式改革，它还结合按结果付费，通过考核的结果，来进行支付调整，或者是叫按绩效付费。
根据国务院去年发布的方案，到2027年也就是明年，基层医疗卫生机构布局将更加合理，力争居民15分钟可达最近的医疗服务点，也就是“15分钟医疗圈”。
但“圈子”建起来了，只能说第一步，物理上的接近，不等于心理上的亲近。如何让“15分钟医疗圈”真正用起来、转起来，需要基层医疗真正强起来，并建立起一整套能让各方都见到实实在在效益的运行机制。对患者来说，是能看好病、少花钱、更方便；对医生来说，是有保障、有前途、价值能体现；对医院来说，是可持续、有口碑、有后劲。期待通过这次改革的发力，一系列困扰大家的难题，都可以在大家的家门口得以解决。
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