三省份深化医疗服务价改试点，公立医院收入结构离目标还有多远
吴斯
目前，医疗服务价格改革已从5个试点城市推向3个省份，进入扩面阶段。
根据国家医保局官网5月初消息，国家医保局党组成员、副局长施子海在出席医药价格工作座谈会时表示，内蒙古、浙江、四川等3个省份开展深化医疗服务价格改革全省试点，是改革扩围提级的必经之路。试点省份要围绕探索建立医疗服务价格新机制，解决省级试点面临的机制性问题，统筹处理好价格改革与公立医院补偿机制、医疗控费、医保支付等相关改革的关系。
有受访业界人士认为，随着“医改”深入，医疗费用不合理增长趋势、“药占比”过高等问题有所遏制，客观上为医疗服务价格调整腾出空间，支撑了医疗服务价格改革。但迄今，该项改革与公立医院高质量发展目标和患者期待之间，仍有较大差距。
“医疗服务价格改革的难点是在医院高质量发展与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数。”福建省三明市副市长张元明近日在接受国家卫健委主管媒体《健康报》专访时表示。
发挥价格的“杠杆功能”
按照新一轮试点要求，医疗服务价格改革首先是要适应公立医院高质量发展的新要求，其次是要积极应对医疗保障水平可持续性面临的新挑战，再次是要坚持问题导向、补齐制度短板。
新一轮试点启动于2021年。根据当年发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》，“通过 3～5 年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验，并选择赣州市、苏州市、厦门市、唐山市、乐山市作为改革试点城市，探索医疗服务价格调整新机制。
今年3月，国家医保局发布消息称，决定在内蒙古、浙江、四川三省开展全省试点，在更大范围、更高层级、更深层面开展深化医疗服务价格改革试点。
医疗服务价格是医院直接提供的医疗技术项目、设备设施服务的收费标准，即各种手术、诊查、检查化验、护理等医疗服务的费用。
新一轮价格改革主要围绕总量调控机制、价格分类形成机制、价格动态调整机制、价格项目管理机制和价格监测考核机制5个方面。
近期以来，包括试点省份在内的全国多个省市发布了当地医疗服务价格改革的具体“路径图”。第一财经记者梳理公开资料发现，多地改革中强调了理顺比价关系、发挥价格的“杠杆功能”。比如，让调价总量进一步向薄弱学科倾斜，激发以技术劳务为主的临床学科创新动力，进一步优化医疗资源配置和医院收入结构等。
以5月中旬刚结束征求意见的《内蒙古自治区深化医疗服务价格改革试点实施方案(征求意见稿)》为例，内蒙古提出制定通用型项目、复杂型项目、专项价格调整的总量分配规则，重点向历史价格偏低项目、医疗供给不足的儿科项目、中医(蒙医)医疗服务等薄弱学科项目倾斜等；鼓励医疗机构主动降低偏高的检查检验等项目价格，允许按照降价幅度和服务量测算的金额扩大调价总量。
支持薄弱学科之外，浙江多个地级市则将调价总量的分配向基层医疗机构倾斜。基层医疗卫生机构功能定位以保障公共卫生服务为主，近年来医疗服务项目价格总体偏低，尚未能较好地体现医务人员的劳务价值。通过价格调整，有望一定程度上补偿医疗成本。
杭州医保局5月中旬在一份给市人大代表建议的答复中提到，2023年，浙江省人民政府办公厅印发了《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》，要求审慎推进基层医疗服务价格改革，鼓励有条件的地区遵循总量控制、结构调整、有升有降的原则，推进基层医疗服务价格改革。下一步，对符合调价要求的，该局将及时按程序启动基层医疗服务价格调整工作。
该答复中还提到，2024年全省将统一组织开展基层医疗服务价格改革专项调价评估工作，并根据评估结果明确是否启动调价。
记者注意到，近期，衢州、温州等地市已作出相关部署。
不过，在医疗服务项目分为通用型和复杂型进行管理的背景下，调价总量该如何科学分配学界尚未形成标准，试点地区调价总量分配的实践细则也存在区别。
5月初，由国家卫健委发展研究中心主办刊物《中国卫生经济》发表了一篇对首轮试点五个城市经验的分析文章。文章称，试点地区在多个问题上没达成共识，比如，各类项目占用调价总量的优先顺序如何确定，各类项目占用调价总量的权重如何确定。
该研究具体指出：国家给出了复杂型项目应优先于通用型进行价格调整的指导方针，但在试点初期有试点城市认为通用型项目应占用更多的调价总量；各试点地区都提及要将调价总量向中医、重点专科医学等进行倾斜，但具体如何倾斜尚未能形成科学的分配方式；此外，新增项目占用调价总量的测算较为困难。
少数试点地区已开展相关探索。比如，唐山市提出重点专科开展的价格调整可不占用调价总量；厦门则建议新增项目可从下一年调价总量中进行扣除。
至于调价是否会增加患者负担，该研究文章表示，在需求层面，医疗服务项目价格调整对患者需求整体影响不大；在供给层面，利益促使下医生可能会利用信息优势诱导患者消费更多的医疗服务。但是我国医保支付方式改革、根据医疗机构等级对医疗服务实施分级定价制度，都在一定程度上起到约束医生诊疗行为、减少卫生资源浪费的作用。
国家医保局有关负责人也曾提到，在试点方案落地实施时，要做好医疗服务价格和支付政策协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围。
距离目标仍有差距
2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》。该意见提出，力争在5～10年间，使试点医院“实现4个60%”：四级手术占比达到60%左右；技术服务收入占医疗收入的比例达到60%左右；人员支出占业务支出的比例达到60%左右；人员薪酬中固定部分占比达到60%左右。
医疗服务价格体系决定了公立医院医疗服务收入及其结构变化，其改革方向有利于公立医院减少对药品耗材增加收入的依赖，提高以技术劳务为主的学科“创收”能力。价格的分类形成机制可以引导高等级医院把发展重心放在难度高、风险大的项目上，避免虹吸效应，促进分级诊疗。
目前，尽管医疗服务价格改革已将激励约束机制和公立医院高质量发展相联结，但距离前述“技术服务收入占医疗收入的比例达到60%左右”的目标还较为遥远。
根据今年2月国家卫健委医政司发布的“2022年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报”，2018～2022年这5年间，医疗服务收入占比仅从2018年的27.6%提高到28.7%，期间还经历了医疗服务收入占比的微降。
即便是在已经历11次价格调整，改革取得一定成效的福建三明，距离公立医院高质量发展的目标仍有差距。三明市公开的最新改革进展显示：目前该明市公立医院医疗服务收入占比为46.07%。
张元明在接受媒体专访时称，目前，三明市的改革仍存在公立医院部分检查设备回报率较高、检验类毛利率较高，医院尚未完全建立医疗服务项目成本核算，医保部门难以准确掌握价格信息等问题。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时也提到，医疗服务项目成本核算既是医疗服务价格制定的锚，同时也服务于医疗服务价格监管，前者覆盖了医院所有业务活动。比如，临床路径，医院人力资源配置密度和薪酬水平、设备耗材折旧等。随着公立医院的医疗服务日趋复杂，不少疾病治疗的临床规范、费用标准等尚未有明晰详细的成本核算流程和方法，这导致医疗服务价格改革进展缓慢，同时掣肘了公立医院薪资体制改革。
成本核算难之外，金春林表示，目前，为医疗服务价格改革留出的空间还不够。另一方面，通过取消药品加成腾出的空间，并未完全用于医疗服务价格调整。
国家医保局曾多次表示，国家通过取消药品耗材加成、集中带量采购等措施，把药品耗材的收入占比压下去，为医疗服务价格改革创造了有利时机。但带量采购和医疗服务价格改革在具体推进上还是要“桥归桥、路归路”，两项改革各有各的内在逻辑，不是靠降价涨价进行医药费用平移、转换和腾挪，不能成为简单的“跷跷板”关系。
“近年来，公立医院全部取消药品加成后，药占比下来了，但耗材费用占比有所上升，这意味着公立医院收入结构还有较大的优化空间。医疗服务价格改革应该是一种结构性的调整，需要进一步体现医务人员技术劳务价值，形成有力的薪资激励机制，弥补临床亟需的人才短板，最终使得患者受益。”金春林说。
尽管试点城市已先行进行改革探索，但在金春林看来，要想让试点经验推广至全国其他地区，仍面临挑战。“在医疗服务价格调整过程中，价格往上调可能导致医疗总费用上涨。所以医疗服务价格改革推行是否顺利，与当地医疗总费用增长情况、医保筹资增长等因素密不可分。”
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