结直肠癌可防可控，但早期筛查缘何推广不易
第一财经 作者：林志吟
5月29日是世界肠道健康日。在我国，结直肠癌属于第二高发的癌种。
结直肠癌发展缓慢，再加上发病机制相对清晰，绝大部分的结直肠癌是可以通过早期筛查避免的，然而，长期以来，我国的早期筛查情况并不理想。
结直肠癌可防可控
国家癌肿中心近期发布的2022年中国恶性肿瘤发病情况和死亡情况显示，2022年，在发病数居前的恶性肿瘤中，结直肠癌发病数位列第二，男女合计发病数达到51.7万例；在死亡居前的恶性肿瘤中，结直肠癌死亡数位列第四，男女合计死亡数达到24万例。
结直肠癌的发生与生理、遗传、行为习惯、生活方式、疾病等因素密切相关。结直肠癌的生存率与肿瘤分期密切相关，一期患者的5年生存率为90%，二期至三期患者下降至72%，而四期患者仅为15%。
结直肠癌的发生发展大多遵循"腺瘤―癌"序列。
中山大学附属第六医院结直肠外科学科带头人、教授兰平对第一财经记者表示，结直肠癌是最适合筛查的肿瘤之一，早期筛查意义重大，早期筛查出腺瘤，完全可以通过内镜切除，降低肠癌发生率，同时费用仅在千元以下。早期筛查出肠癌，也可以提高肠癌治疗效果，降低肠癌死亡率，微创手术的费用在3万到5万元之间。进展期的肠癌则需要通过手术加化疗治疗，费用超过10万元。因此，结直肠癌越晚发现，治疗费用也就越高。
2003年至2015年我国17个肿瘤登记地区的数据显示，结直肠癌5年相对生存率从47.2%升高至56.9%，但这样的结直肠癌生存率与美国等发达国家仍存在着一定的差距。2009年至2015年美国结直肠癌5年生存率为64.0%，其中早期患者的5年生存率达到90.0%。
《中华肿瘤杂志》今年3月份发表的一篇关于2020年中国与全球结直肠癌流行概况分析显示，肿瘤防控已实施多年，在部分发达国家中观察到了结直肠癌发病率或死亡率的下降，这很可能归因于危险因素发生率的降低、筛查的普及和治疗方法的改进。相应模型显示，美国1975年至2000年的结直肠癌发病率下降，50%归因于危险因素变化，另外50%则归因于筛查；而死亡率下降的原因中，35%归因于危险因素变化，53%归因于筛查，而剩余12%则归因于治疗。”
早筛推广难背后
事实上，目前我国可用于结直肠癌筛查的方法与美国差距不大，主要有结肠镜检查、粪便潜血试验、粪便DNA检测等。
具体看，肠镜检查是“金标准”，且可以处理发现的病变，但属于侵入性检查，筛查人群存在“恐惧感”。
前期有消化科医生对第一财经记者表示，中国早期结直肠癌内镜检出率仍仅有15.02%，这一数据明显落后于日本和韩国。
粪便潜血试验简便易行，但敏感性、特异性差。相比肠镜检查以及粪便潜血试验，粪便DNA检测产品具有无创、便捷等特点，筛查人群依从性好。
2018年11月20日，广州康立明生物科技股份有限公司自主研发的人类SDC2基因甲基化检测试剂盒作为国内首个获批的粪便DNA肠癌检测产品上市后，截至目前，国内有多款粪便DNA检测产品获批上市。
康立明生物创始人邹鸿志对第一财经记者表示，近年来，该公司在广州市黄埔区、增城区，东莞市石排镇等地方开展了多个万人级别结直肠癌筛查项目。通过这些大人群筛查项目，阳性受检者的肠镜依从性超过70%，肠道肿瘤检出率超过了80%。
“粪便DNA检测技术可与肠镜检查形成良好的互补，更重要的是它无痛无创无侵入性，接受度高，尤其是对于中老年人群结直肠癌早期发现以及术后监测可以发挥重要的作用。”中山大学附属第六医院荣誉院长汪建平这样认为。
即使如此，鉴于价格费用较高等因素，粪便DNA肠癌检测产品在临床中还未能大规模应用。
“粪便DNA肠癌检测产品要获得更大范围普及的话，目前仍需要解决谁来支付的问题，以及如何来提高公众的早筛意识，另外，医生端的教育也需持续提高。”邹鸿志说。
美国转化医学杂志主编邹刚明对第一财经记者表示，美国国立综合癌症网络(NCCN)、美国结直肠癌多学会工作组(USMSTF)等多个筛查指南就建议适龄的一般风险人群应定期进行高灵敏度粪便基因检测或肠镜检查，所有非结肠镜筛查结果阳性都应及时跟进结肠镜检查。根据美国平价医疗法案(ACA)要求，私人保险公司和医疗保险要覆盖结直肠癌筛查检测费用，患者不应为这些筛查支付任何自费费用。
“目前在国内，站在医院或者医生的角度，重心还是疾病治疗本身，更关心治疗手段。要让结直肠癌早筛检测技术在临床上得到更广泛推广，政策的引导很重要，比如可以将地区的结直肠癌发病率与筛查进行挂钩，发病率降低的话，医院或者医生可以获得一定的奖励。”兰平认为。
前述《中华肿瘤杂志》研究称，我国的结直肠癌疾病负担较为沉重，新发及死亡病例均占全球约30%，占东亚地区的75%以上，我国ASIR(年龄标准化发病率)在全球属于中等水平、ASMR(年龄标准化死亡率)处于高水平，形势依然严峻。未来，在“健康中国”行动的战略指导下，尚需继续加强健康宣传教育、扩大筛查覆盖人群、推进规范化治疗，提升防控水平，持续降低发病率和死亡率，不断减轻我国结直肠癌的疾病负担。
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