医保年度账本：职工统筹基金收支大增，居民医保“紧平衡”
2023年，对于医保基金来说是一个“非常”的年份，三年疫情压抑的就医需求在这一年得到释放，享受待遇人次，医药总费用、住院率均超20%。受益于门诊共济制度改革，职工医保统筹基金亦有20%以上的增长，为这一年高涨的医药支出提供了保障。
25日，国家医保局公布了《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》(下称“公报”)。公报显示，全国基本医疗保险参保规模总体稳定，参保人数13.3亿人；基金运行平稳，全国基本医疗保险(含生育保险)基金总收入3.35万亿元，总支出2.82万亿元，累计结存3.4万亿元。
职工统筹基金收支大增
我国基本医疗保险由职工基本医疗保险(下称“职工医保”)和城乡居民基本养老保险(居民医保)构成。
公报显示，截至2023年底，职工医保参保37095万人，比上年增加852万人，增长2.3%，其中，在职职工27099万人，比上年增长1.9%；退休职工9996万人，比上年增长3.7%，在职退休比为2.71。
在基金收支方面，2023年，职工医保基金(含生育保险)收入22931.65亿元，比上年增长10.3%。基金(含生育保险)支出17750.73亿元，比上年增长16.4%。
职工医保基金由统筹基金和个人账户资金组成。2023年，职工医保统筹基金(含生育保险)收入16580.30亿元，比上年增长26.0%；统筹基金(含生育保险)支出11652.77亿元，比上年增长21.9%。统筹基金(含生育保险)当期结存4927.53 亿元，累计结存(含生育保险)26316.05亿元。
与2022年，职工医保统筹基金的收支都出现了大幅的增长。2022年的数据为，职工医保统筹基金(含生育保险)收入13160.17亿元，比上年增长10.9%；统筹基金(含生育保险)支出9558.40亿元，比上年增长2.5%。
国家医保局相关人士对记者表示，统筹基金收入的快速增长得益于职工医保门诊共济保障机制改革，改革后划入统筹基金的资金增多，职工医保统筹基金的当期结存占到了基本医保当期结存总量的90%以上，极大地提升了医保基金的抗风险能力。
统筹基金收入增长的同时，支出出现了更大幅度的增长，增幅从2022年2.5%增至2023年21.9%，增长的重要原因是门诊待遇的进一步扩大。
公报显示，2023年职工参保人员待遇享受人次较快增长，达25.3亿人次，比上年增长20.2%。其中，普通门急诊21.8亿人次，门诊慢特病2.7亿人次，住院0.8亿人次。此外，享受药店购药23亿人次。
公报还显示，2023年职工医保参保人员医药总费用19879.79亿元，比上年增长21.3%。2023年，职工医保参保人员住院率21.86%。其中，在职职工住院率为11.93%，退休人员住院率为49.02%。2022年的数据为，职工医保参保人员医药总费用16382.40亿元，比上年增长9.2%，职工医保参保人员住院率17.6%，其中，在职职工住院率为10%，退休人员住院率为38.6%。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受第一财经采访时表示，2022年为“口罩不正常”年份，医药总费用增长率没有意义，但需引起注意的是，职工医保和居民医保的住院率都超过了20%，这个比例确实太高了。
公报数据显示，职工医保参保人员住院率21.86%，比上一年提高了4.2个百分点，居民医保参保人员住院率为20.7%，比上一年提高了4.4个百分点。
居民医保“紧平衡”
第一财经从国家医保局了解到，2023年我国医疗保险呈现出“三稳两进”的特点，即参保规模总体稳定、基金运行稳健、住院的待遇稳固，门诊的待遇享受进一步扩大及服务进一步地优化。
公报显示，2023年，职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%，和前几年的比例基本保持稳定，居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%，比上一年的68.3%略有降低，但总体稳定。
2023年，职工和居民参保人员待遇享受人次的增速都在20%以上，其中门诊的待遇享受增速较快。参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。其中，普通门急诊20.8亿人次，门诊慢特病3.4亿人次，住院2亿人次。
国家医保局相关人士表示，居民方面，各地不断优化完善居民普通门急诊统筹的政策，有的地方会提高基层的报销比例和降低报销起付线，有的地方提高居民的门诊年度最高支付限度，基于种种政策，居民在普通门急诊的待遇享受情况得到了极大地提高。
公报显示，截至2023年底，城乡居民基本医疗保险参保96294万人。居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，累计结存7663.70亿元。
“紧平衡”是国家医保局对当前居民医保基金运行状况的判断。金春林表示，居民医保筹资紧张，医保管理部门需加强监管和严格超支管理，这也将传导给医疗机构，医疗机构需加强居民医保的费用管理，不要超支。
在服务优化方面比较突出的异地就医情况，公报显示全国异地就医人次、费用和跨省异地就医直接结算的人次、费用的增速都很快，基本都实现了“翻番”。2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，相比上一年的1.1亿人次，增长了100%以上。
公报显示，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医费用7111.05亿元，其中，职工医保异地就医费用2806.51亿元，居民医保异地就医费用4304.54亿元。
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