原标题：国家医保局近日发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案
DRG/DIP付费2.0版升级了什么？
近日，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这是今年以来，我国医保支付方式改革的一项重要举措。
医保支付方式，简单来说就是参保人在医院就医购药后，医保基金把医疗费用支付给医疗机构的方式。对医保支付方式的改革，是党和国家近年来在医保领域推行的一项重要改革。
按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费近年来推行得如何？升级到2.0版分组方案后有何变化？新京报记者梳理了几个问题。
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DRG/DIP付费实施以来效果如何？
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。
2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
实施这项改革带来了哪些变化？黄心宇总结了三个方面的变化——增强人民群众就医获得感，帮助医疗机构优化收入结构，保障医保基金群众“救命钱”安全。
具体来说，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。
医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年，全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。
在基金安全方面，黄心宇介绍，2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。
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为什么要对分组方案进行调整？
DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。
“试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。”黄心宇介绍，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。
调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。
“2.0版分组产生过程中，我们严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。”黄心宇介绍，如通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛收集来自地方医保部门、行业（学）协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。
同时，通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据（约1亿条）进行统计分析。
此外，国家医保局还开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家进行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成初步病种库，组织医保部门、医疗机构等多方参与的论证会，达成最大范围共识，形成2.0版病种库。
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DRG分组2.0版较之前有什么变化？
DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。分组方案是DRG付费的核心技术基础。
北京市医保局副局长白玉杰介绍，“我们认真听取医疗机构、行业（学）协会、医保部门等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组（DRG）付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床实际和医保政策导向。”
“在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。”白玉杰介绍，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。
同时升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立多专业联合论证模式，开展耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法，通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中进行了两个“升级”：一是优化统计方法，使用“多目标，以人工智能为主”的遗传算法模型；二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。
此外，新方案还增加了不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。非入组规则的编制既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。
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DIP病种库2.0版较之前有什么变化？
按病种分值（DIP）付费是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。
首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。
在国家医保层面，采集全国范围内典型城市数据，形成国家病种库；各地按当地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。
据应亚珍介绍，2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技术规范。随着三年历史数据动态变化、改革扩面带来的数据来源扩大、数据治理带来的数据质量提高，医保编码版本升级，加上医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作，且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。
为保证病种库更新的科学性、规范性，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库（2.0版）。
“从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。”应亚珍说。
病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。
原标题：国家医保局近日发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案
DRG/DIP付费2.0版升级了什么？
近日，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这是今年以来，我国医保支付方式改革的一项重要举措。
医保支付方式，简单来说就是参保人在医院就医购药后，医保基金把医疗费用支付给医疗机构的方式。对医保支付方式的改革，是党和国家近年来在医保领域推行的一项重要改革。
按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费近年来推行得如何？升级到2.0版分组方案后有何变化？新京报记者梳理了几个问题。
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DRG/DIP付费实施以来效果如何？
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。
2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
实施这项改革带来了哪些变化？黄心宇总结了三个方面的变化——增强人民群众就医获得感，帮助医疗机构优化收入结构，保障医保基金群众“救命钱”安全。
具体来说，改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。
医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年，全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。
在基金安全方面，黄心宇介绍，2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。
关注 2
为什么要对分组方案进行调整？
DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。
“试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。”黄心宇介绍，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。
调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。
“2.0版分组产生过程中，我们严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。”黄心宇介绍，如通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛收集来自地方医保部门、行业（学）协会，特别是医疗机构等上万条意见建议。这些意见主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。
同时，通过医保信息平台采集医疗机构真实历史数据，组织专家对169个城市2020年以来的医疗机构数据（约1亿条）进行统计分析。
此外，国家医保局还开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家进行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成初步病种库，组织医保部门、医疗机构等多方参与的论证会，达成最大范围共识，形成2.0版病种库。
关注 3
DRG分组2.0版较之前有什么变化？
DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组进行打包付费的支付方式。分组方案是DRG付费的核心技术基础。
北京市医保局副局长白玉杰介绍，“我们认真听取医疗机构、行业（学）协会、医保部门等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组（DRG）付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床实际和医保政策导向。”
“在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。”白玉杰介绍，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。
同时升级分组方法，增强统计精度。优化临床论证方式，在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立多专业联合论证模式，开展耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法，通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中进行了两个“升级”：一是优化统计方法，使用“多目标，以人工智能为主”的遗传算法模型；二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。
此外，新方案还增加了不入组规则，提高分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。非入组规则的编制既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。
关注 4
DIP病种库2.0版较之前有什么变化？
按病种分值（DIP）付费是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。
首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍介绍，目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。DIP按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。
在国家医保层面，采集全国范围内典型城市数据，形成国家病种库；各地按当地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。
据应亚珍介绍，2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技术规范。随着三年历史数据动态变化、改革扩面带来的数据来源扩大、数据治理带来的数据质量提高，医保编码版本升级，加上医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作，且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。
为保证病种库更新的科学性、规范性，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库（2.0版）。
“从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。”应亚珍说。
病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。
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