21世纪经济报道记者林昀肖 实习生姜伊菲 北京报道 在中国，随着经济和社会的快速发展以及人口老龄化，慢性非传染性疾病（慢病）的发病率呈现显著上升趋势，导致高致残率、高死亡率以及医疗费用负担加重。《健康中国2030》规划纲要明确提出了到2030年要实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标。这一目标的实现，需要一系列针对慢病预防和控制的综合措施，包括加强慢性病的早期诊断、促进健康生活方式以及建立有效的慢病患者长期管理机制。
在近日举行的2024“声音·责任”医药卫生界人大代表政协委员座谈会中，全国政协委员、北京大学第一医院老年内科主任医师刘梅林强调，慢病管理需要将患者特别是老年人下沉到基层，通过构建符合国情的慢病管理体系，为患者在基层提供优质的治疗效果，同时解决慢病带来的家庭和社会问题。
与此同时，专业人才短缺成为制约基层慢病管理的主要障碍。基层医护人员不足，队伍不稳定，以及缺乏专业人员支撑，共同限制了基层慢病管理的发展速度和质量。在基层慢病管理上，医生不仅需要广泛的疾病识别能力，还应具备根据症状做出准确判断和处理的能力。然而，当前社区医疗系统面临的技术和能力限制，突显了进一步培养基层医生的紧迫性。因此，大型综合医院需要承担对基层医生的培养责任。通过建立医疗联合体和推进综合性三甲医院与基层医院及社区卫生服务中心之间的紧密合作，共同推动分级诊疗制度的实施，以实现“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的目标。
建立符合国情的慢病管理体系
当前，慢性疾病已成为阻碍社会经济进步的主要公共健康难题，对全球构成了主要的疾病负担。在短短几十年内，我国由于经济、社会的发展，人口老龄化不断加快，居民经济收入、饮食习惯、生活方式的改变，流行病学模式完成从传染性疾病向慢性非传染性疾病的转变，且速度极大超越了很多国家。
慢性病是目前影响国民健康的重要因素，我国慢性病现状不容乐观，呈现出发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出率高和控制率低的“四高一低”现象。中国全科医学中的相关文献指出，我国慢性疾病死亡人数占总死亡人数的86.6%，造成疾病负担占总疾病负担的70%以上，成为影响国家经济和社会发展的重大公共卫生问题。且我国一项大型流行病学调查发现，在患有慢性疾病的居民中，46.5%为多重慢病。
因此，做好慢性病管理，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命已成为广泛共识。
慢性病管理是将健康管理理念应用到慢性病预防和控制中的一种综合的、一体化的保健体系，是指组织与慢性病相关的医护人员，向慢性病患者提供全面、主动、连续的管理，以达到促进健康、延缓慢性病病程、预防慢性病并发症、降低病残率、降低病死率、提高生活质量并降低医疗费用的科学管理模式。其特点是以人群为基础，以生物-心理-社会医学模式为出发点，把消除危险因素作为管理的首要任务，同时重视疾病的临床治疗、康复锻炼、并发症的预防及治疗。
刘梅林表示：“将慢病患者下沉到基层进行管理，帮助家庭去做好慢病患者的医疗服务，建设规范化的安宁疗护服务体系，既能方便患者在基层得到优质的治疗效果，也能够解决慢病带来的家庭和社会问题。”
虽然不同地区根据自身经济状况、医疗卫生环境，制定了具有地区特色的慢病管理模式。然而，当前的慢病管理体系面临多重问题。居民普遍缺乏对慢病危害性和就诊必要性的认识，加之社区健康教育不足，导致自我保健意识薄弱。此外，分级诊疗体系的不完善、基层医疗机构的低品牌效应以及就医选择的过度自由，共同影响了基层首诊率和医疗机构间的有效衔接。
对此，刘梅林认为，需要结合我国国情，借鉴国际管理已经有的一些模式和经验，在强基层层面进行梳理，建立起我国的个性化慢病管理流程，通过推广老年人定期健康风险评估以及分层管理，完善老年人电子健康档案、实施动态跟踪管理，以及建立信息共享平台等重要策略提高慢性病管理效率和降低医疗成本。
此外，促进养老机构与医疗机构合作，实现资源整合，不仅减轻了社会和家庭的负担，也让慢性病患者，特别是老年人，感受到社会的关怀和温暖，实现医疗、康复和养老一体化的发展目标。
与此同时，政府角色在优化慢性病管理体系中至关重要。通过政府决策引导和激励，可以鼓励优质医疗资源向基层流动，同时促使非危重病人在基层就诊，减轻大型三甲医院的压力。
对此，全国人大代表、武汉同济医院心血管内科教授、主任医师汪道文强调政府在慢性病防治方面通过立法进行引导的重要性，指明政府需要通过法律的手段明确防治责任，从而有效提升慢性病如高血压的知晓率和管理效率的基层慢病管理路径。
“如果不把责任绑定起来，基层慢病管理很困难。通过政策立法的形式，将技术与政府行动紧密结合，并且通过基层组织具体执行，这样更有利于慢性病防治工作的开展。”汪道文指出。
培养基层全科医生是关键
慢病管理重在基层，慢病防治已成为基层医疗工作的重中之重。不过，专业人才短缺已经成为推进基层慢病管理工作的显著瓶颈。基层医疗机构人员队伍不稳定性高造成上级医院的下沉培训难度增加、效果有限。当前社区卫生服务中心人员配置不足，社区慢病管理专业人员匮乏导致医务人员处于“一人多职”的工作状态，既要负责常规居民诊疗，还要负责居民建档、慢病患者上下转诊、用药治疗随访等工作，高负荷的工作载量限制甚至降低了社区慢病管理的速度与质量。
提升基层老年人慢病管理水平，加强专业人才队伍建设至关重要。刘梅林指出，老年患者往往多疾病并存，多药联用是极为普遍的情况。例如，一个急性心肌梗死患者，可能诱发其他问题，包括心衰、肺部感染，甚至是肾功能衰竭。
刘梅林也认为，应将三甲医学院校的人才培养和基层医护人员的定向培训结合在一起，为基层培养一批拥有过硬水准的老年医学专业人才，让他们能够在患者就诊的第一时间发现问题、解决问题，做好分层管理，将急危重症患者及时转到大医院就诊。“这样既节省了医疗资源，也减少了患者的风险。”
如何扩展基层老年人慢病管理队伍，刘梅林还建议，可通过激励机制，吸引更多医学人才转型，经过规范化培训后从事老年人慢性疾病管理工作。例如引进专家或者鼓励大医院退休医护人员到基层工作。
近年来，乡村医生的待遇保障作为一个历史问题受到广泛关注。提高乡村医生的待遇和社会保障，以解决人才断层问题，是提升基层医疗服务质量的关键。
自2022年1月起，乡村医生财政定额补助标准提高到每人每月不低于500元。每年可至少发放6000元。除政府定额补助外，根据各地政策不同，乡村医生的薪资中还包括年终考核奖励、基药补助、公卫补助、一般诊疗费等。以贵州省为例，贵州省卫健委针对人大建议作出明确回复，贵州省服务常住人口约1000人的乡村医生，若各项补助均足额到位，月均收入不低于4000元，年收入可达4.8万元左右。
在社会保障方面，2023年2月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，将“乡村医疗卫生人才队伍发展壮大，人员素质和结构明显优化，待遇水平得到提高，养老等社会保障问题有效解决”。因此，随着时间推移，乡村医生待遇保障形势也将越来越好。
全科医学融合慢性病为一体的管理模式越来越呈现出其优势，此模式以社区为依托，结合慢性病管理绩效考核体系，使得慢性病患者的生活行为方式、疾病知晓率、疾病控制率、生活质量及满意度方面均得到良好提高。
全国人大代表、安徽中医药大学第二附属医院副主任医师徐晓婵强调，全科医生在分级诊疗体系中的作用不可小觑，不仅需具备常见病诊疗能力，还需要广泛的疾病识别能力，并能够基于症状做出初步判断处理和及时转诊。
这要求全科医生具备丰富的临床经验和一定的沟通协调能力。在当前我国基层医疗形势下，全科医生的专业成长更显重要。然而，徐晓婵也指出，目前我国基层医疗服务范围有限、基层医生诊疗能力不足，在公共卫生服务中，尤其是签约体检，检后服务不到位。徐晓婵表示：“三级医院的全科医学科需要以隐形医联体的形式进入到基层医院中，三级医院的全科医学科需要对基层医院承担培训和带教服务，协助基层医院进行检后服务，并在这一过程中参与并指导如何进行准确的分级转诊。”因此，要将三级医院、基层医院及社区连接在一起形成健康共建模式，充分利用三级医院的医疗资源优势及全科医学科的桥梁作用，培养专业的全科医生。实现三级医院-全科医学科-基层医院-社区共同携手推进分级诊疗制度，真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的目标。
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