21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道
“经常持续性地灼伤样痛”“间断性发作，就像被电击”“感觉像针刺一样，一碰皮肤就疼得不行”……提起带状疱疹引发的疼痛，患者所述千人千面，也有患者“疼到没办法穿衣服，每天只能保持同样的姿势躺在床上”……
带状疱疹（俗称：缠腰龙、蛇缠腰、生蛇等）是一种由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性皮肤病。带状疱疹和水痘的“罪魁祸首”都是水痘-带状疱疹病毒，只是在不同时期，表现为不同的疾病。儿童时期，感染水痘-带状疱疹病毒后，通常会患水痘。水痘痊愈后，病毒依然会潜伏在体内。超过90%的成人体内潜伏有水痘-带状疱疹病毒。随着年龄增长，免疫功能逐渐下降，病毒会再激活引发带状疱疹。
有相关调查研究显示，年龄是带状疱疹最重要的危险因素，50岁以上为易发人群，年龄越大越容易患病，病情也更严重。即使身体健康，中老年人50岁后患带状疱疹的风险仍会陡然增加。据统计，中国50岁以上人群每年新发带状疱疹约156万人。
中老年人慢性病患病率比较高。另据相关研究数据显示，近75% 的老年人群至少有一种慢性病，而1/5的老年人有三种及以上的慢性病。考虑到多病共患、多病共存的现状，在防控上应该关口前移、预防先行、多病共检、多病共管和多病共防。
社区医院服务模式有利于实现慢性病的早发现、早预警、早干预。究竟该如何落实？在提升中老年慢性病患者关于疼痛的预防和管理积极性方面，社区有哪些经验可以借鉴？对此，21世纪经济报道记者专访了广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心副主任张珺 ，请她来做出相应的解答。
广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心副主任张珺。受访者供图
中老年慢病患者需警惕带状疱疹
《21世纪》：来社区就诊的中老年慢性病患者中，较常容易发生哪些疼痛问题？这些疼痛多与哪些疾病相关？
张珺：我们社区规模较大，患者数量众多。针对老年患者的疼痛问题，主要可归纳为以下几类：首先是关节疼痛，这通常与骨关节疾病、类风湿性关节炎以及骨质疏松密切相关；其次是腰背部疼痛，这往往与腰椎间盘突出、腰肌劳损等病症相关；再者是神经痛，包括由带状疱疹引发的神经痛以及糖尿病引起的神经病变，尤其是带状疱疹在老年人中更易引发神经痛，因为他们的免疫力相对较弱；此外，还有头痛，这可能由偏头痛、颈椎病、脑血管疾病或高血压等引起，这类疼痛在老年患者中也较为常见；另外还有心脏相关的疼痛，如心绞痛或心肌梗死等急性症状。幸运的是，我们社区设有胸痛救治单元，能够迅速将患者转送至上级医院；最后，癌性疼痛或肿瘤引起的疼痛也是老年患者常面临的问题，他们往往会来到基层医院寻求止痛治疗。
针对这些疼痛，我们将结合患者的病史和体格检查，明确疼痛的病因，并为其制定个性化的治疗计划。社区不仅提供药物治疗，还包括物理治疗，并且，作为由石溪中医院转型而来的医疗机构，我们还擅长运用中医手段来管理疼痛患者。
《21世纪》：与罹患单个慢性病患者相比，慢病共病越多的患者对于罹患带状疱疹相关性疼痛等的风险认知有无明显变化？
张珺：对于慢性疼痛，尤其是骨关节或类风湿性疼痛，若其状况稳定，则通常会在基层医疗机构接受治疗。而在老年人群体中，常常会出现多种疼痛交织的情况。此外，骨质疏松也常导致全身骨痛，针对此类症状，基层医疗机构已备有相应的药物治疗方案。然而，若疼痛程度确实较为严重，我们亦会考虑将患者转诊至上级医院接受进一步治疗。得益于我们与上级医院建立的医疗集团及专科联盟，患者可以方便地在我所在的专科联盟内，找到上级医院进行深度治疗。
《21世纪》：社区糖尿病、心血管疾病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等患者罹患带状疱疹相关性疼痛的风险高吗？
张珺：基层医疗接触仍以慢性病为主导，尤其是糖尿病和高血压的管理至关重要。这些患有基础疾病的患者中，带状疱疹的发病率相当高，因此，我们的全科医生对于免疫力较弱，特别是伴随有基础疾病的个体，会积极推荐他们接种带状疱疹疫苗。当前，带状疱疹的发病率普遍较高，尤其在老年人群中，尤其是那些患有基础疾病的老年人。关于慢性病的管理，基层医疗一直在不懈努力，尤其是针对糖尿病和高血压的防控工作。
当前，关于带状疱疹的宣传较为频繁，然而，这仍然需要考虑到老年人的文化背景和认知水平，尤其是那些患有基础疾病和慢性病的患者，我们通常都会建议他们接种带状疱疹疫苗。然而，从我们社区的角度来看，这一疫苗的接种率有待进一步提升。我们医院也提供了便捷的接种服务，全科医生可以在诊室开具疫苗处方，他们拿了处方就可以前往接种门诊接种。
助力慢病患者远离疼痛
《21世纪》：提到疼痛，很多人都说会出现疼痛得“生不如死”的感觉。带状疱疹的疼痛的级别是否也很高？
张珺：疼痛分级标准为0至10级，通常可达到7级或8级。然而，由于老年人群体的特殊性，他们的痛觉敏感度可能会有所降低，因此个别人可能并不会觉得疼痛程度如此严重。
带状疱疹所带来的疼痛确实极为剧烈。在当前的医疗实践中，当医生接诊时，尤其是面对腰背痛症状的患者，我们会立即将带状疱疹列为可能的诊断之一，并详细询问病史。若当时无法观察到水疱无法做出明确诊断，我们也会向患者强调，一旦出现相关症状，应立即就医。同时，我们会建议患者接种带状疱疹疫苗以预防疾病的发生。
实际上，带状疱疹的疼痛程度是超乎寻常的，通常需要依赖止痛药来缓解症状。然而，即便服用了止痛药，其效果往往也并不显著。
如果社区止痛药物的级别不足，我们会建议患者前往上级医院开具更为合适的药物。此外，我们还将结合中医理疗，特别是针灸治疗，其中梅花针放血疗法对部分患者有显著疗效。对于已签约我们家庭医生服务，且处于我们管理之下的慢性病患者，我们通常会优先考虑在社区内治疗，首先咨询全科医生或家庭医生。
《21世纪》：中老年慢性病患者发生疼痛后，会第一时间选择在社区进行疼痛就诊吗？主要原因有哪些？
张珺：有些患者对小疼痛不以为然，往往选择忍耐而忽视其潜在的健康问题。另有一些患者则对止痛药心存疑虑，担心其可能对肝肾造成损害，从而拒绝服用。在慢性病患者中，忍痛能力因人而异，有的患者能较为轻松地承受疼痛，而有的则选择默默忍受。
作为全科医生，我们面临的挑战不容忽视。因为每个人对疼痛的感受和耐受度都存在差异，这使得疼痛评估变得尤为复杂。特别是对于老年人群体，他们的语言功能和认知功能可能有所下降，这进一步增加了我们准确评估其疼痛程度的难度。
此外，值得注意的是，个别带状疱疹患者可能并不觉得特别疼痛，这可能与他们的认知水平和表达能力有关。因此，在诊疗过程中，我们需要更加细致入微地观察和了解患者的实际情况，以便为他们提供更加精准和有效的治疗建议。
《21世纪》：对于带状疱疹等疾病带来的疼痛，中老年慢性病患者的预防意识如何？一般会选择哪些方式进行预防？选择接种疫苗预防相关疾病，远离疼痛困扰的中老年慢性病患者多吗？他们的顾虑主要体现在哪些方面？
张珺：老人在经历疫情后，对肺炎疫苗和流感疫苗的认识度显著提升。对于那些曾患有呼吸道疾病的老人，他们更加意识到接种疫苗的重要性，并会主动前来接种。在广州，我们每年都为65岁及以上的老年人提供免费肺炎疫苗接种服务，并积极通知相关老人前来接种，因此接种情况相对积极。
然而，对于带状疱疹疫苗，老人的接种意识有待进一步提升。许多老人认为自己身体状况良好，不会罹患此病，因此缺乏接种意识。实际上，他们可能面临潜在的风险，但并未意识到这一点。此外，一些老人还存在误区，认为得过一次带状疱疹就不会再得，或者认为得过水痘就不会得带状疱疹。
通常，患者患有高血压、糖尿病等慢性疾病，然而他们可能错误地认为自己的血压、血糖控制得当，日常生活并未因此受到显著影响，从而错误地评估了自己的健康状况，认为自身身体条件优越，不会罹患带状疱疹。他们往往忽视了自己所患有的基础疾病，对自己的身体素质持有过于乐观的态度。此外，一些人可能还错误地认为，既然自己曾经患过水痘，就不会再得带状疱疹，这也是一种常见的误解。
做好大众疾病预防管理
《21世纪》：除了疫苗预防之外，是否还有其他的预防措施？在提升中老年慢性病患者关于疼痛的预防和管理积极性方面，社区有哪些经验可以借鉴？
张珺：社区在疼痛管理方面展现出积极态势。尽管我们在健康教育领域进行了努力，但显然基层的受众群体仍需扩大。来社区参与健康教育的主要是那些慢性病患者，范围相对有限。值得欣慰的是，其中一部分人对此表示浓厚兴趣，坚持参与，表现出极高的依从性。然而，健康教育的普及程度仍有待提升。
为了提供更精准的服务，我们建立了健康档案系统，医生能够便捷地查阅患者的病史及疫苗接种情况。对于已签约的患者，我们更是实施了更为细致的跟踪管理与个性化建议。
此外，我们还注重筛查工作，尤其是针对65岁及以上的老年人群体。借助每年基公卫提供的免费体检机会，我们结合了科研课题，增设了癌性筛查、记忆障碍筛查及疼痛筛查等项目，力求在体检过程中发现并解决问题。
对于筛查结果异常的患者，我们将及时给予相应的干预措施，确保他们的健康得到妥善管理。
《21世纪》：社区需要做的工作很多，除了筛查、教育之外，您觉得提升中老年慢性患者，对于疼痛预防管理方面，还有哪些需要进一步提升的方向？
张珺：关于疼痛的相关筛查，我认为目前仍然相对不足，特别是针对带状疱疹的宣传及筛查工作显得尤为薄弱。
这里我想分享一个案例。在9月中旬，我们接诊了一位患有带状疱疹的患者，其病发部位较为特殊，位于耳部。这位患者同时患有糖尿病和冠心病，且糖尿病病史较长，血糖控制并不理想。当带状疱疹发作时，他的皮肤不仅出现了典型的红斑和水疱还伴随着剧烈的疼痛，这种疼痛甚至在我们社区使用常规止痛药的情况下也难以得到有效缓解。
鉴于患者血糖水平不稳定且伴有冠心病、心功能偏差的情况，我们在用药上格外谨慎。经过综合评估后，我们决定将患者转诊至专科联盟医院——广医二院进行进一步治疗。在那里，医生为患者采用了局部贴剂治疗，并结合低剂量抗抑郁治疗，逐步减轻了患者的疼痛感。同时，还进行了抗病毒治疗和营养支持，最终帮助患者恢复了健康。
通过这个案例，我们可以看到，即使是看似简单的疱疹病例，也需要进行全面的痛觉及全身评估，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。此外，跨学科协作和多学科联合治疗在复杂病例的治疗中也显得尤为重要。这也提醒我们，对于有多种基础疾病的中老年人来说，预防带状疱疹及其并发症同样需要引起足够的重视。
《21世纪》：您觉得中老年人群应该如何增强自己的免疫力，远离带状疱疹这种感染性疾病的威胁？
张珺：对于老年人群体而言，生活方式的干预显得尤为关键，涵盖了保证充足睡眠、维持均衡饮食以及进行适当锻炼等多个方面。良好的生活方式对老年人来说具有举足轻重的意义。此外，疫苗接种也是不可忽视的一环，社区医院应持续加强相关宣传工作。
当前，公众对于带状疱疹的认知普遍不足，部分人群对其疫苗的有效性持怀疑态度。特别是那些已经接种过多种疫苗的老年人，更容易担心疫苗可能带来的不良反应。同时，在疫苗选择方面，一些老年人也感到困惑，特别是那些存在免疫缺陷或免疫抑制的老年人，在接种减毒活疫苗时更是心存顾虑。
因此，我们需要进一步加大宣传力度，普及相关知识，帮助老年人更好地了解带状疱疹及其疫苗。
《21世纪》：临床上有没有让您印象深刻的慢性病患者叠加带状疱疹相关性疼痛的典型病例分享？
张珺：我遇到的情况是，患者在确诊带状疱疹之后，才意识到这是带状疱疹。如果在此之前，我们建议患者接种带状疱疹疫苗，可能会遇到接受度不高的情况。然而，对于那些接受度较高的患者，一旦看到我们提供的健康教育及建议，他们会主动寻求我们的帮助。
值得注意的是，有些患者尚未发病或未感到任何症状，这就需要我们进一步加大普及力度。事实上，能够主动找到我们的患者，往往已经是带状疱疹的受害者，他们可能正经历着神经痛、水疱症状。
因此，我们需要继续努力，提高公众对带状疱疹的认识，鼓励更多人接种带状疱疹疫苗，以减少这一疾病的发病率和患者的痛苦。
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