21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
7月1日，在《支持创新药高质量发展的若干措施》发布之后，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《工作方案》）等文件，向社会公开征求意见。公众可于2025年7月7日（星期一）17:00前提出意见和建议。
这意味着2025年的国谈即将到来。而与往年不同的是，今年商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）也将同步启动申报，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向21世纪经济报道记者表示，与往年相比，今年的目录调整有诸多不同，首先，今年增设商保创新药目录后，企业就有了两种选择，对创新药的发展具有重要的推动作用；其次，今年评审所需的材料全部由线上提交，这样对材料的准确性要求也更强了；再次，今年也更强调差异化，也就是除了真创新之外，药品是否能够满足差异化的临床需求，这是很加分的一项。
“此外，当前医保资金持续‘紧平衡’，再加上有较多的新药上市，所以从医保资金总量来看，价格管理更加严格，只能是支持部分真创新的产品，对Me-too（模仿创新）的产品价格不会特别友好。”金春林补充道。
药品目录迎来调整
自2018年国家医保局成立以来，持续优化医保目录调整机制，将调整周期从之前最长8年缩至1年，准入方式由专家遴选改为企业申报，申报范围主要聚焦5年内新上市药品。5年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比从2019年的32%提高至2024年98%。
2025年的医保目录调整依然聚焦5年内（2020年1月1日至2025年6月30日，且均含当天获批）新上市药品，将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入医保药品目录。其中，对于目录内的西药和中成药，与去年相比，今年不再强调“所有目录内西药和中成药均属于调整范围”，另外几种情况与此前类似。
有业内专业人士向21世纪经济报道记者分析道，其实是否强调“所有的”并不太必要，因为只要把“须申报后方可调整”以及“调出目录重点考虑的情形”讲清楚了，需要调整的产品基本都涵盖在内了，在这些情况之外的也基本不会有什么变动了。
值得一提的是，近年来创新药支付难题备受业内关注。2025年政府工作报告提出建立商业健康保险创新药目录，支持创新药发展。今年以来，国家医保局稳步推进商保创新药目录建设。
根据此次发布的《工作方案》，符合“2020年1月1日至2025年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品”或“2025年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品”的独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录。
此外，在2025年的《谈判药品续约规则（征求意见稿）》中，与去年相比，“纳入常规目录管理”部分的满足条件删去了“连续两个协议期均未调整支付标准和支付范围的独家药品。”而“重新谈判”部分的满足条件中提到“按照现行药品注册管理办法及注册分类标准批准的1类化学药品、1 类治疗用生物制品、1类中药，虽符合简易续约条件，但企业按程序主动申请通过谈判确定支付标准的品种”，与去年相比删去了“3类中药”。
对此，上述业内人士向记者表示，一个协议期是2年，两个协议期也就是4年，可能相关部门还是觉着4年的时间比较短，要到8年才可以纳入常规目录管理。而3类中药是“古代经典名方中药复方制剂”，更多属于传承的层面，目前相关部门是“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”，可能在这种考量之下删去了“3类中药”。
商保专家具有重要决策权
根据工作安排，2025 年目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。具体而言，6-7月为准备阶段；7月为申报阶段；8-9月为专家评审阶段；9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段；10-11月则为最终的公布结果阶段。基本目录调整和商保创新药目录制定同步进行。
也因此，与往年相比，在各个阶段将有新的关于商保创新药目录的工作安排。其中在申报阶段，申报商保创新药目录的药品按相应条件进行形式审查。在专家评审阶段，拟调入商保创新药目录的药品名单提交商保评审专家进行复评，形成最终意见。
此外，在谈判阶段，参与价格协商的商保创新药品按模板提交材料，专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见。组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入商保创新药目录，并签署协议。协商规则、具体协议条款将在征求相关方意见后另行确定。
经专家评审建议既可以调入基本目录也可以调入商保创新药目录的药品，应先开展基本目录谈判，谈判失败的进入价格协商环节。
国家医保局相关负责人在7月1日召开的新闻发布会上指出，与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，保险公司、行业专家等将充分参与。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
在专家构成方面，此次发布的《工作方案》指出，参与商保创新药目录调整的专家主要通过相关部门、行业学协会、商业保险公司和省级医保部门、人力资源社会保障部门推荐。
其中，商保创新药目录评审专家组，由熟悉商业保险管理方面的专家组成，主要负责对拟调入商保创新药目录的药品进行复评，形成最终意见。测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，主要负责对相关药品提出价格协商意见。价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成，主要负责与药品企业进行现场价格协商。
多位业内专家向21世纪经济报道记者指出，相关政策的发布让保险公司从被动支付方转向医疗生态共建者，让商保从“事后赔付”转向“全程参与”。这也使得保险行业的专业人员在目录制定的过程中提出更专业、接地气的筛选建议，使目录设置更加贴合商保可持续经营逻辑。
同时，商保专家参与药品价格协商，能更精准评估药品成本与风险，合理确定保险费率，优化定价模型，避免因创新药价格不合理导致赔付风险过高，提升公司经营稳定性。事实上，这一政策是对保险公司专业能力的“赋权”，保险公司因此可加强与药企、医疗机构的战略合作，主动塑造商保在医保改革中的角色，从“补充地位”升级为“协同治理者”。
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