21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
近日，国家医保局公布8起应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例，涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题。
追溯码是每盒药品的唯一“电子身份证”，可以了解药品的“前世今生”。按照规定，一盒药品的追溯码，应当只有一次被扫码销售的记录，如果出现多次，便可能存在假药、回流药或药品被串换销售的情况。去年4月以来，国家医保局全力推进医保药品耗材追溯信息采集应用工作，取得显著进展。
随着药品追溯码的全面采集应用，医保基金监管工作进入新时期、新阶段。今年4月，国家医保局等九部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会，以药品追溯码异常线索为重要抓手，查处了一批倒卖“回流药”案件，维护了医保基金安全，同时也保障了群众的用药安全。
上海德禾翰通律师事务所律师张晓欣向21世纪经济报道记者表示，“药品追溯码”其实并不是一个新概念，只不过近几年推进得比较迅速。药品追溯码由于具有唯一性，能够保证在特定的时间，只能被一家机构销售，因为是否存在重复销售的情况一扫便知。从国家医保局公布的这几起典型案例来看，正是由于药品追溯码，相关部门才发现药品在多个医疗机构被重复销售的行为，足以证明追溯码对医保基金的监管非常有价值。
严厉打击违规行为
近些年，随着医保药品目录覆盖范围不断扩大、购药渠道日益多元，患者购买药品更加便捷。然而，也有一些不法分子借机倒买倒卖药品牟利，一些药贩子通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。
为维护医保基金安全，保障群众用药安全，今年以来，相关部门联合开展专项行动整治“回流药”乱象，以追溯码异常线索为重要抓手，分三个阶段部署专项行动，对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查，截至目前已完成第一阶段核查任务。国家医保局也于近日公布了8起典型案例。
此次通报的案例违规主体既涉及零售药店也涉及医院，还涉及参保人；涉案金额少则数千元，多则高达上百万元。其中，陕西省西安市唐都医院某医生因超量开药、违规开具处方被查处，相关部门追回违规基金428.48万元。
值得一提的是，国家医保局公布的多起案例中都提及对个人的记分情况。比如，江西省抚州市为民大药房因串换并倒卖医保药品骗取医保基金，法人代表林某被记12分，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案。药师邵某负重要责任，医保支付资格记5分。村医程某因涉嫌虚假诊疗、虚假处方等违规行为，医保支付资格记5分。
去年9月，国家医保局便明确将医保基金监管责任到人。根据相关规定，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
“这会对整个医保基金监管带来较大影响。通过‘驾照式记分’直接聚焦到了个人，能够更进一步约束医务人员的行为。”资深医改专家徐毓才曾向21世纪经济报道记者表示。
除国家医保局外，近期各地也在发布典型案件。甘肃省徽县近期曝光3起关于药品追溯码重复扫码典型案例，3家医药机构违规使用医保基金金额均不足百元，其中徽县同康源医药有限责任公司违规使用医保基金26元。
贵州省正安县也通报了相关典型案例，6家医药机构涉及违规金额共计354.9元，涉及违规基金共计344.1元。相关部门中止6家机构医保结算3个月，期间产生的医保结算费用医保不予报销。
由此可见，相关部门对违法违规使用医保基金行为持“零容忍”态度，涉案金额大到上百万元，小到数十元，都会被精准监管，医药机构将受到相应的处罚。
追溯码强化数字化监管
根据国家医保局数据，2024年9月，全国统一医保信息平台日均结算量超过2800万人次，这一数据在2023年6月为1800万人次。
面对如此庞大且增速如此之快的数据量，传统的人工审核和现场检查等方式难以实现监管的全覆盖。与此同时，新型骗保手段存在专业化、智能化趋势，呈现出隐蔽性、复杂性等特点，需要提升数字化监管能力。
追溯码作为药品的“电子身份证”，可用于追踪药品的生产、流通和使用情况，对数字化监管有重要作用。数据显示，2024年全国共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回损失31亿元。
自去年国家医保局在全国范围推进药品追溯码采集应用工作以来，药品追溯体系建设快速延伸到医院、药店和参保人等终端使用群体。
截至今年6月中旬，已累计归集药品追溯码398.85亿条。同时，“买药先验码、卖药必扫码”的社会共识已经基本形成，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。
不过，目前药品追溯码在医药机构尤其是药店的推进仍有一些障碍，张晓欣认为，一是需要更多硬件的投入，二是需要考虑技术层面的障碍，比如药店本身有自己的进销存系统，这一系统与医保基金结算系统的对接其实是一个老大难问题。
根据相关工作安排，今年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算。另外，国家医保局将于今年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动。
需要指出的是，相关政策和法律法规也强调信息化追溯制度。6月13日，国家卫生健康委等14部委联合印发的《关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》中提出，探索建立药品生产加工到流通使用全过程可追溯机制，全面推进药品耗材追溯码全场景采集应用。
目前正在征求意见的《中华人民共和国医疗保障法（草案）》第二十四条提出，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务, 遵守药品、医疗器械信息化追溯制度.
“医疗保障法中提出的‘信息化追溯制度’也不是新的概念，之前的一些法律法规已经有所体现，比如药品管理法就明确提出‘国家建立健全药品追溯制度’。医疗保障法则是从支付端的角度再次强调这一概念，从全链条监管来看，支付是最后一个环节，通过扫描追溯码就从源头遏制了欺诈骗保的行为。也需要指出，这里的追溯制度虽然不是新的内容，但从管理对象来看，还是有一定的创新和突破。”张晓欣表示。
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