21世纪经济报道记者 闫硕
近日，上海金融监管局、上海市医保局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（简称《若干措施》），以五方面18条措施强化商业健康保险与基本医保的协同，加速创新药械普及应用，推动生物医药产业高质量发展。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对21世纪经济报道记者表示，这18条措施是上海推动商业健康保险与生物医药产业协同发展的重要探索，也是商保衔接基本医疗保险的重要探索，具有很强的前瞻性和务实性。同时，这18条措施也是对2023年上海支持创新药械发展的28条措施的深化升级。
“18条措施系统构建了商业健康保险与生物医药产业创新‘双向赋能’的机制，从产品创新、支付机制、服务模式到监管创新等多方面、多维度进行布局，有利于提升市民的健康保障获得感，完善多层次医疗保障体系。同时，也有利于提升营商环境和医疗技术水平，促进医疗机构开发出更多医疗服务。此外，也可以减轻医保负担。总之，对患者、医疗机构、医保以及产业四方均有重要意义，对上海打造世界级生物医药产业集群也有重要意义。”金春林说。
众惠财产相互保险社首席健康官、医疗健康合作中心总经理衡量向21世纪经济报道记者指出，上海发布的这18条措施，是对国家多层次医疗保障体系建设及创新药发展战略的有力践行。近年来，多项政策密集出台，其实质是引导商业保险回归普惠本源，同时也为具有典型普惠属性的相互制保险创造了发展机遇。在政策具体落地时，也需要解决一些难点，比如明确“创新药”范围，明确谈判及合作机制等。
亮点纷呈
作为全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新“双向赋能”机制的政策文件，《若干措施》推出的18条在支付机制、数据赋能、服务模式、监管创新等方面亮点显著。
在支付机制方面，《若干措施》提出探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用。“这体现了多元共付的模式创新，突破了以往单一支付主体的局限，整合各方支付主体，为患者提供更丰富的支付选择。”金春林说。
他进一步指出，《若干措施》明确了商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标，鼓励医疗机构使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议，一定程度上解决了医疗机构使用创新药的顾虑，促进药品的临床使用。
“另外，《若干措施》特别提及探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。尤其是按疗效付费可以促使药企更为注重药品的实际治疗效果，推动真正创新和有疗效的药品尽快用于临床。”金春林表示。
支付方式上也有一些亮点值得关注，“允许个账划扣，尤其是开放个账可购买团体健康保险，极大提升了支付便利性，能有效覆盖更多投保人群。”衡量指出，此外《若干措施》鼓励用人单位为员工及近亲属投保团体健康保险，这种团体投保方式在覆盖既往症、慢病人群上优势明显，能扩大筹资规模，提高管理效率，产品形态及责任设计也更灵活。
在数据赋能层面，《若干措施》提出升级卫生健康数据共享功能，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持；加强医保数据应用于商保结算，推进更多医疗机构、商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖；多方支持“上海保险码”数字保险平台建设。
“通过医保数据共享，将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据作为保险公司定价参考，鼓励医疗机构、药企及时提供相关数据，为‘一老一小’、‘带病慢病’等特定群体精准定价提供基础，将有效推动保险产品多元化发展。”衡量说。
在服务模式方面，《若干措施》体现了全周期健康管理服务的理念，鼓励商保与医疗机构、家庭医生合作，提供预防、诊断、治疗、康复、慢病管理等全周期服务，真正实现从事后理赔到事前防控的转变。金春林认为，通过这种合作，商保可以更深入参与对参保人的健康管理，提高健康服务的连续性和有效性。
在监管创新方面，《若干措施》提出，探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，按照风险可控、商业可持续原则，开展创新试点。加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”。
如何落地？
毋庸置疑，《若干措施》的推出对商保的发展具有巨大的推动作用，也将进一步推动创新药械的发展。但也需要指出，政策从发布到最终的有效落地、顺畅实施，还需要持续探索。
在政策落地的过程中需要解决一些难点，衡量指出，一是政策提出保险机构与药企探索“按疗效付费”“分期支付”等机制，但在构建谈判及合作机制方面，从前期的谈判流程搭建，到支付方式的确定，再到相关法律建设以保障双方权益，都需要进一步深入探索。
二是需明确“创新药”范围，避免模糊化导致商保目录纳入失衡，从而引发赔付风险。建议以临床价值为核心的评价体系，结合药监局“突破性疗法”认定与医保谈判动态调整机制，形成商保目录动态准入清单。
三是城市定制性保险纳入创新药后，需平衡好保费收入、赔付支出、保障范围与服务质量等多方面关系，确保其长期稳定运行，持续为市民提供保障。
金春林向记者表示，在落地的过程中，首先要关注数据安全，尤其是数据共享涉及大量的个人信息和医疗数据，如何确保医疗、医保和商保数据的安全非常关键。数据共享之后也要建立一些激励机制、容错机制。
其次要关注各部门之间利益的协调，因为很多政策涉及医保局、金融监管局、卫健委、药企、保险机构、患者等多方，所以在政策落地时可能会存在各方利益不一致的情况，要加强顶层设计，由一个主要负责人推动。
“我认为有顶层设计，多部门配合，领导干部真抓实干对政策的落地至关重要。”金春林强调，要设立专门的跨部门协调小组和工作联席会议制度，加强部门之间的协调与沟通，明确各部门的职责分工，同时制定详细的工作清单时间表，加强监督考核，对部门的分目标责任到人。此外，要加强政策宣传引导，通过举办政策解读会、培训会，联动多方力量向市场主体深入宣传改革的意义和目标。
2023年7月，上海出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，这是全国率先支持创新药械发展的28条措施。今年，上海又以《若干措施》走在全国支持商保发展，助力医疗产业创新的前列。
金春林指出，《若干措施》对其他地区也有一定的借鉴意义，首先是多部门协同，上海这次是七大部门联合推进，商业健康保险、生物医药产业的发展往往涉及多个部门和领域，只有加强协作才能形成合力，解决产业发展中的痛点和堵点。
“另外，在数据共享方面也值得借鉴，可以实现医疗、医保和商保数据的共享，完善数据共享维度和范围，为保险产品创新风险管理提供数据支撑，同时鼓励医疗机构和药企向保险公司共享创新药械有关数据，促进创新药械与商保的结合。”金春林说。
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