21世纪经济报道记者 闫硕
国家医保基金监管再出重拳。
5月16日，据国家医保局消息，近日，国家医保局针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店违规使用医保基金问题，开展专项飞行检查，并约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等连锁药房股份有限公司主要负责人。此举引发医药流通行业与资本市场高度关注。
在高压整治态势与法规落地关键节点下，此次被约谈的连锁药房旗下被检机构仍出现将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目、套刷医保个人账户资金、超量开药等违法违规行为，部分门店甚至通过转移证据、删除视频、隐匿账目等方式对抗监管，性质严重、影响恶劣。
医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全底线不容触碰，此次集中约谈与严厉追责，是医保部门强化基金监管的重要举措。伴随《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行、2026年度飞行检查全面启动以及专项行动持续深化，医保监管网越织越密，医药流通行业合规约束持续收紧，行业洗牌节奏显著加快。
顶风作案遭严管
今年4月，有媒体报道湖南、河南等地多家连锁药店涉嫌骗取医保基金的乱象，包括老百姓大药房在内的多家头部连锁品牌旗下门店被曝存在串换药品、伪造处方、冒名代刷等违规行为。
乱象曝光后，医保等相关部门迅速响应，第一时间启动核查程序，深入涉事门店调取账目、核查追溯码、核对购药记录，全面排查违法违规线索。经查，涉及门店存在相关违规行为。
国家医保局指出，对本次检查发现的定点零售药店将其他商品串换成医保药品（耗材、诊疗项目），医保部门将依法依规严肃处理，按照相关规定，坚决解除服务协议，并对相关责任人予以医保支付资格记分管理；涉及其他部门监管职责的违法违规线索，移交相关主管部门。
值得强调的是，此类违规并非偶然个案。据媒体不完全统计，2025年，养天和大药房30家门店、老百姓大药房全国有13家门店因医保违规被各地医保部门处罚，部分门店更是屡罚不改。
国家医保局直言，各涉事连锁机构旗下定点零售药店多地多点多次出现违规使用医保基金问题，手法专业隐蔽、刻意规避监管，反映出各涉事连锁药房主体责任虚化、合规意识淡薄、内控管理失效、制度执行不严，教训极其深刻，问题值得警醒。
此次约谈提出了具体的整改要求：一是严肃追责相关门店和责任人，形成内部震慑；二是迅速组织旗下所有定点门店全覆盖自查整改，主动退回违规基金，涉嫌欺诈骗保的须主动投案；三是开展全员警示教育，破除侥幸心理；四是组织医保法规等专题培训；五是完善内部合规制度体系，对加盟门店建立常态化监督机制，对违规人员严格落实“一票否决”。国家医保局将对被约谈单位的整改情况进行持续“回头看”。
此次整治行动背后，是医保基金监管体系的全面加固。今年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，为精准打击欺诈骗保提供了更为完备的法律武器。与此同时，5月13日发布的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》提出目标，通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策、全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。2026年度飞检更是首次将参保人、参保单位纳入重点检查对象，并将精神医学、眼科等列为重点领域，监管网络越织越密。
行业加速出清
医保基金监管高压态势始终不减。
4月，国家医保局办公室发布《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》，宣布自2026年4月起，在全国范围内继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。
本次专项行动分两个阶段推进，第一阶段为2026年4月至7月，第二阶段为2026年9月至11月，国家医保局将于4月初和9月初分别下发药品追溯码重复结算疑点线索，为精准核查提供靶向支撑。
在专项行动中，药品追溯码成为监管部门精准打击违规行为的核心抓手。按照国家规定，药品追溯码是每一个最小包装单位药品的唯一“电子身份证”，2026年1月1日起，所有销售的药品必须实现追溯码全覆盖，医药机构在就医购药环节需扫码上传信息，并向消费者提供带有全部已购药品追溯码的销售票据。
这一制度让药品从生产、流通到使用的全流程可追溯，所有不扫码的行为，均存在串换药品、倒卖“回流药”的重大嫌疑，监管部门可通过追溯码疑点线索快速锁定违规主体，大幅提升核查效率与精准度。同时，健全群众监督举报渠道，鼓励公众对违规扫码、码货不符等行为进行举报，形成立体化监管格局。
医保严监管的同时，药品监管端同样迎来历史性变革。5月15日，修订后的《中华人民共和国药品管理法实施条例》（下称《条例》）正式施行，这是该条例二十三年来首次全面修订，修改条款达90%以上。
新《条例》第五章“药品经营”、第六章“医疗机构药事管理”重点聚焦药品上市后经营与使用监管，明确完善药品销售管理制度。同时确立网络销售负面清单制度，明确规定疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品等特殊管理药品不得通过网络销售；其他用药风险较高的药品不得通过网络零售，具体目录由国务院药监部门制定。
在业内看来，这意味着药品经营企业在品类管理和渠道合规上面临更严格的约束，与医保基金监管形成监管合力，违规触碰红线的代价将远超以往。在此背景下，行业合规门槛持续提高，对于合规管理完善、坚守合规底线的连锁药房而言，将在行业洗牌中受益，获得更多市场份额与发展空间；而对于合规意识淡薄的企业，尤其是依赖违规套取医保基金牟利的门店，将面临解除医保协议、移送司法机关等严厉处罚，加速被市场淘汰。
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