21世纪经济报道记者 闫硕
5月1日，上海市医保局一纸通知悄然落地，《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（下称《通知》）正式实施。这份文件字数不多，但其核心逻辑或足以改写医保支付延续多年的规则，引发业内广泛关注。
根据《通知》，纳入医保目录的第十一批集采药品，原则上按通用名划定医保支付标准。参保人员选用售价高于支付标准的药品时，标准以内部分由个人与医保基金按规定比例分担，超出标准的溢价部分需个人全额现金自负，并纳入分类自负管理。
这背后是医保支付体系长期存在的一大矛盾，集采大幅拉低药品中标价格，但也在一定程度上限制了患者用药选择。如今，上海试图用一个市场化的方案来破题，打破传统按比例报销的模式，以集采中选价作为医保定额支付基准，把用药选择权还给患者，但同时也让患者为自己的选择承担相应的成本，医保不再为高价药的品牌溢价买单。
上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任向21世纪经济报道记者指出，这项制度创新的核心在于集采价格与医保支付价的协同。上海首次用集采中选价，直接锁定同通用名所有药品的医保支付天花板，意味着医保作为战略性购买方，不只在采购端以量换价，更在支付端实现以价定额。这也标志着医保的价值购买，从过去单点、个案的谈判，升级为制度化的基准定价机制，同时也破除了医院用药的顾虑，斩断了灰色利益链条。
以集采价为基准
“以前随到随开的降脂药，现在跑了四五家医院都配不到原研产品”“孩子肺炎住院，医生说只有国产阿奇霉素注射液，进口希舒美在公立医院已基本少见”……近些年，开不到原研药的抱怨声在媒体以及各大社交平台此起彼伏，成为一种新的就医焦虑。
资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，近年来医院难买原研药主要因为集采政策强调“以价换量”，而在价格竞争方面，原研药不占优势，这就导致在集采中原研药本身中标的就比较少。而一旦没有中标，受当前医疗机构用药考核与医保管理规则约束，原研药不再被纳入医院常规优先配备目录，逐步淡出公立医院临床使用场景。
市场更为关注的是DRG/DIP支付改革叠加医保支付规则变化带来的连锁影响。以新一代口服升血小板药物为例，一盒进口的马来酸阿伐曲泊帕片（20mg×10片）售价在4000-5000元，而先施制药同规格产品第十一批集采的价格不到40元。在以往医保规则下，同通用名的原研药与仿制药执行统一报销比例，再叠加医保总额、DRG病种打包控费压力，临床端自然倾向选择低价集采品种，高价原研用药空间被持续压缩。
4月，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，其中提出加强医保支付标准与集中带量采购中选价格的政策协同，对医保目录内纳入集中带量采购的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。此次《通知》的逻辑十分清晰，即同一个通用名的药品，医保报销都以集采中选价为上限。具体变化分为两类：
第一类为普通集采药品，无论参保人选择第十一批集采中选药还是同通用名价格更高的非中选药（价高药），医保统一按集采中选价作为报销上限，超出部分全部由个人承担。据相关媒体报道，常用药品二甲双胍恩格列净片、普伐他汀钠片等，同通用名原研与集采中选药每盒价差普遍达数十元，而马来酸阿伐曲泊帕片价差更大，溢价部分均需患者自理。
第二类为5种限适应症报量的“价高药”，分别为奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。患者使用这些药品的非中选高价版本时，若属于基本药物和医保甲类支付的药品，个人自负比例提高20%，其他药品提高30%。
金春林表示，过去按比例报销的模式下，患者使用高价进口药，医保基金要承担远超集采价的巨额报销，实质上就形成了医保基金对高价药的一种隐性补贴或者说输血。第十一批集采纳入的55种药品（其中49种为医保目录内药品）在上海落地之后，医保基金将彻底告别这种花冤枉钱的局面。
徐毓才认为，上海此次变革其实并不算严格意义上的创新。本来医保推进集采，核心就是确定医保支付标准。但在具体执行中，各级医保慢慢把集采变成了确定药品市场交易价格的方式，而且还配合了控制医疗机构使用药品的政策。所以更准确讲，新政更是医保政策的一次回归。
影响几何？
《通知》并非单一报销规则调整，而是搭配了一整套配套措施，形成医疗机构、基层药店、基金监管协同发力的完整体系。
首先，新规明确鼓励医疗机构优先采购并使用价格不高于医保支付标准的药品，同时明确规定不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标。
对此，金春林表示，新政实施后，医疗机构使用价格合理的药品，相关病种的DRG标准和预算总额指标不会因此被核减，合理用药产生的医保结余还能按规定留用。这就从根本上打消了医院过去不敢用低价药的顾虑，也不再有用高价药去套取更多医保报销的动机，处方于是回归到医学和临床的考量上来。
其次，在基层医疗端，新规明确支持基层机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品，并且不考核非中选药品的比例。与此同时，基层医疗机构使用乙类药品参甲支付，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊。
此外，在监管层面，医保部门建立动态监测机制，实时跟踪药品采购、使用、报销数据，根据市场反馈随时微调政策细节，保障改革平稳落地。
《通知》落地后，医药市场和民众用药习惯也将迎来变化，徐毓才表示，核心还是要看仿制药的质量能不能跟得上原研药，质量还是最主要的，如果能保证质量、保证疗效，在公平竞争的过程中，大家自然会去选择集采的仿制药。这就需要报销政策给医疗机构、给患者更多选择权，这才是核心问题。
金春林表示，患者要学着从被动接受，转向进行性价比就医。在医生建议下，根据自身的经济状况，理性选择集采药还是高价原研药。同时观念也必须转变，要打破进口原研就等于绝对疗效保障这种刻板印象，通过一致性评价的仿制药，具备和原研药等效的质量标准。对一些质量过关的药品，可以用仿制药。
药企策略也随之转变，金春林表示，仿制药企必须把营销重点从单纯的推销、人脉，转向从临床端证明自己；原研药企面对医保支付定额这个价格锚，必须重塑市场策略，适当的时候就要调整价格才能保住原来的份额。除非品牌特别过硬，患者愿意用脚投票，否则也得尽快降价。
“所以，整个制药行业必须接受一个新常态，真正能为其定价的，是临床数据、药品质量、患者获益和全流程的质量可控，必须把更多资源投向创新研发，而不是单纯的促销。”金春林说。
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