产科困局调查：分娩量腰斩，应对考核进退两难
作者 林志吟 邹臻杰
助产护士陈 渐渐发现，她工作的产房变得没那么忙碌了，有时一天可能等不到一名婴儿出生，而七八年前，她随时会被叫回产房，每天忙到团团转，有时甚至分不清外面是白天还是黑夜。
根据国家统计局今年2月份公布的数据，2023年全年出生人口902万人，不及2016年全年出生人口的一半。出生人口的快速下降，产科首当其冲。自去年以来，一些医院产科关停的消息时不时触动大众神经。
让产科从业者如坐针毡的不仅仅只是分娩量的腰斩。
按照现有的考核体系，接诊的疑难复杂和危急重症患者越多，做的大手术越多，相应的科室和医院在整个医疗体系中分值就越高，排名就越高，获得的各种资源、支持就越多；而产科最看重的是母子平安，鼓励自然分娩，尽量不做手术，能做小手术解决问题就不要做大手术，这样导致产科在医院的考核中尴尬尽显，处于日益边缘化的态势中。
产科医护群体收入下滑，如何提高产科的吸引力，招聘优秀的产科医生，让产科得到可持续地长期发展，产科专家们对此忧心忡忡。
知名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛发出了“救救产科”的声音，引起了不少产科医生同行的共鸣。
分娩量腰斩
陈 所在的医院，是珠三角地区的一家二级综合性医院。
在她印象中，2016年“全面二孩”政策放开后最初几年，是她从业以来最忙的时候，产房一天接生七八名婴儿是常态，有时一天最高的接生量可以达到十七名，“我们有时下班了还不能走，连轴转，忙起来的时候吃饭都顾不上。”
2016年“全面二孩”政策落地后，当年全国出生人口数量达到1786万人，较2015年的1655万人增长明显。为了缓解二孩生产带来的“一床难求”局面，当时不少医院都增加产房床位、扩充医护队伍。
张茵是华东地区一家妇幼保健院的医生。2016年，她从产房转到了门诊上班。当时主动选择换岗，是因为长期工作压力大、身体长期被透支。
“有一个晚上，我连续抢救了两个高危产妇，虽然都抢救成功了，但事后想起来仍心有余悸，因为当时的任何一个决定，都可能会影响到别人。在产房工作，35岁之前，可能不觉得很累，身体还吃得消，但35岁后，身体很容易疲惫，比如值一个夜班，可能这个夜班没发生什么大事，后半夜也有时间休息，但第二天还会很疲惫，因为睡觉的时候不踏实、神经紧绷，总担心会有人找你、手机会响。”张茵说。
然而，这波政策红利并未持续太久时间。2017年至2023年，全国出生人口数量为1723万人、1523万人、1465万人、1200万人、1062万人、965万人、902万人，数量呈现逐年递减态势。
段涛说，七年前，该院一年最高的分娩量可以达到3.4万名，现如今该数字已减少至2.4万名到2.5万名之间。
中山大学附属第三医院妇产科主任、教授许成芳给第一财经记者提供的数据显示，该院天河院区分娩量最高的时候是在2017年，当时月平均分娩量是四百名左右，而现在每月分娩量是两百多名。
产科收缩
2023年下半年以来，关于一些医院关停产科的消息时不时会在社交媒体中刷屏。
据第一财经记者不完全统计，近一年多以来，全国至少有11家医院暂停或者取消分娩服务，涉及的医院包括浙江嘉兴平湖市中医院、广州新造医院、浙江省温州市苍南县中医院、福建省莆田市秀屿区东峤镇卫生院等。
江西省赣州市第五人民医院宣布，根据医院学科发展规划，自2024年3月11日起停止产科服务。
根据中国卫生健康统计年鉴，全国妇产(科)医院数量从2019年的809家下降至2021年的793家，减少了16家。与此同时，妇产(科)医院病床使用率从2019年的52.24%下降至2021年的44.08%。
产科分娩量下降，科室运营压力日益凸显。
其他科室，通常是患者在等医生，但在产科，多数时候是医生等待孕妇分娩。
“你不知道她什么时候会分娩，不管你一天接生多少个孩子，你都得有24小时开放的产房和手术室候着，你需要365天24小时随时在现场的产科医生、新生儿科医生、麻醉科医生、助产士，产房实行一天三班制，这意味着每一班至少要有10个人在岗。这样下来，长期以来，产科的运行成本、人力成本居高不下。”段涛说。
许成芳表示，为了维持整个产科24小时运转，保证医疗安全，该院天河院区的产科采取三班制，包括产房、孕妇区、爱婴区、门诊在内，每天需要安排25位医生、27位护士值班。
长期以来，产科收费水平并不高。
“不同的地区，收费标准可能有些区别，但无论如何，在所有科室里面，产科的收费水平是偏低的，顺产和剖宫产有打包价，包括所有的住院分娩费用：手术、药物和耗材，前者通常几百元到一千元，后者两三千元左右。多数药物和耗材都是零加成，因此，科室的收入，主要还是取决于分娩手术收入。”段涛说。
从分娩手术的收费看，一些地区规定顺产价格千元以内，剖宫产两千元以内。
以浙江省医疗保障局公布的《浙江省基本医疗医疗服务项目目录(2023年)》为例，单胎顺产接生省级价格是900元，剖宫产术则是1488元。
段涛说，在产科收费受限的条件下，分娩量要足够大，才能覆盖成本。原来分娩量大时，是以牺牲医务人员的休息代价和身体健康为前提，才能够让这个科室不亏钱。现在分娩量减少了，科室则面临亏本挑战。
产科的收费会面临来自生育保险或者DRG分值付费控费。
以北京市人民政府2021年7月发布的《因怀孕、生育发生的医疗费用报销》为例，住院分娩定额支付标准分为三种，第一种是自然分娩的医疗费：三级医院5000元、二级医院4800元、一级医院4750元(剖宫产术后再次妊娠阴道试产且采取椎管内分娩镇痛，定额支付标准在各级医院“自然分娩”定额标准的基础上分别增加1000元)；第二种是人工干预分娩的医疗费：三级医院5200元、二级医院5000元、一级医院4950元；第三种剖宫产手术的医疗费：三级医院5800元、二级医院5600元、一级医院5550元。
曾任中华围产医学会常委、广东省医学会围产医学会主任委员，现任中山大学附属第三医院妇产科/妇科带头人、教授李小毛对第一财经记者说，综合性医院设有孕产妇救治中心，严重高危的孕产妇比较多，这类孕产妇合并症多，病情复杂，即便按严重高危结算方式结算，住院诊疗检查费用容易超出生育保险报销费用限制。
“假如万一超过生育保险报销额度，医院及科室有可能需要承担相应的处罚。在医保DRG(按病组)付费中，产科的分值较低，如先兆流产、妊娠呕吐等，这些医院从医保拿到的报销额度不高，但该类患者平均住院的时间又很长，检查项目多，因此也很容易超出DRG报销的上限。
李小毛说，产科月分娩量超过100个的话，整个科室的运作处于良好状态。一般来说，如果产科月分娩量无法达到50个的话，就难以覆盖整个科室正常的运营成本。
随着产科分娩量下降后，医护人员的工资正受到波及。
一位不具名产科医生对第一财经记者说，产科的收入来源中，来自于医院层面的补贴很少，绝大部分都要依靠科室自身的收入。医护人员的薪酬中，主要包括基本工资以及奖金，而奖金占大头，2016年出现的生育高峰时，医生月奖金上万元的情况很常见，甚至还有更高的。现如今，随着分娩量下降，有些医生奖金收入只有一两千元。“医护人员的薪酬，跟级别挂钩，分娩量下降后，目前影响最严重的主要是那些低年资的医生以及护士。”
上海一家妇产科专科医院科室负责人告诉记者，产科住院医师每月的薪资构成中，基本工资和补贴占1/3，剩下的则是绩效奖金(包括门诊、手术等工作量)；奖金的波动幅度较大，产科分娩量较少时(如1月、2月)奖金直接会减少一半。
该负责人称，和前些年出生人口较高时期相比，妇产科接收的病患人数有所减少，这包括了妇产科疾病、分娩孕妇等，不孕症检查的患者数据在近10年也下降了约一半；因此产科医生的收入有一定降幅，降幅在20%～30%之间。
不可能赢的考核竞争
分娩量大幅下滑，各级产科都感受到了压力。
张茵所在的医院，是一家二级妇幼保健专科医院。“我所在的医院要同时面临二级综合性或者大型三甲医院的竞争。为了能够留住更多的孕产妇，近年来，医院推出了更多人性化措施，比如我们以前只注重生产，现在更重视产前预防到产后护理，这些都投入了不少医疗资源。作为医生，我们也一直在更新自己的医疗知识。”
在与大医院争夺孕产妇中，小医院处于弱势地位，但是大医院也有自己的烦恼，即要面对“国考”带来的压力。
“国考”是国家卫健委五年前启动的针对三级公立医院的绩效考核，意在引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者。
在地方层面，绩效考核结果与公立医院财政资金拨付、工资总量核定等挂钩，并在医疗资源规划、医院评审、医保政策调整、领导干部任免与奖惩、重大项目建设、科研扶持、评优评先等工作中运用。有的省份还将公立医院绩效考核结果作为省级政府对地市级政府考核的重要内容。
在反映医疗服务技术难度上，有两个关键指标，即CMI(病例组合指数)和出院患者四级手术占比。CMI值越高，代表病例难度系数越大，即收治的患者难度系数高。
然而，在产科中，CMI值以及四级手术占比并不高。
北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞对第一财经记者说，产科领域四级手术非常少见，比如抢救一个凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇出血，如果抢救成功且子宫保住了，不能归为四级手术，而把子宫切了就属于四级手术，但产科医生不能这么做，一是医生职业道德不允许，二是也不符合鼓励生育理念。
“‘国考’的初衷是好的，目的是想引导三甲公立医院高质量发展，让三甲医院多看疑难危重病人、多做大手术。问题是，产科面向的大多数孕产妇不是患者，产科学科发展的理念是要求产科医生在孕期保健过程中，通过筛查评估，采取系列预防措施，让并发症尽量不发生直至安全分娩，但是CMI值指标是抢救越复杂的病例，分值才越高，比如抢救一例重度子痫前期产妇，分值就比较高，这与产科发展的理念背道而驰。”杨慧霞说。
2019年12月，《华西医学》发表了一篇题为《基于综合评价模型的某医院临床科室运营状况评价》研究，该研究涉及的医院是集医教研三位一体的大型三级甲等综合医院，研究结果显示，从外科评价结果看，技术难度 CMI 值心脏外科得分最高，妇产科、眼科、儿童医学中心得分最低；三四级手术占比整形科得分最高，妇产科得分最低。
来自成都市第三人民医院、四川省人民医院、成都大学附属医院这些医院的研究者2021年在《中国病案》上发表了一篇题为《2015 年-2020 年某三甲医院孕产妇住院病例分析》研究，研究结果显示，2015 年-2020 年患者共计 16 380 例，做过手术的孕产妇中，手术级别以一级和二级手术为主，占 93.71%。
李小毛说，产科CMI值低，四级手术的设定没有充分考虑到产科的特殊性，对产科而言似乎不尽合理。
重庆市妇幼保健院院长、教授漆洪波对第一财经记者表示，如果一家医院的产科，每天都在抢救病人，这家医院的产科水平不一定就很高。产科是一门要高度关注预防和保健的学科，跟其他学科还不一样，产科应该提前做好预防，减少妊娠并发症，让产妇和新生儿平安。
“站在综合医院管理者的角度看，产科对医院的排名不仅没有贡献，反而做得越大越好还会拖累国考排名。这样一来，医院可能不太支持产科的发展。”在漆洪波看来，不仅仅是综合性公立医院产科面临这样的发展压力，产科专科医院亦如此。
“像我们这种妇幼专科医院，它同样也涉及‘国考’，把产科做得越大，医院的排名反而会越低。有些专科医院收缩产科、转向重点发展妇科和小儿外科后，它们的CMI值能够得到提升。我自己是医院的管理者，也是一名产科医生，我会毫不动摇继续关心和支持我们产科发展。但是当下国考的某些指标对产科的发展有些不利，也会打击我们同行发展产科的信心。”漆洪波说。
漆洪波认为，一些医院考核住院患者手术占比，带来剖宫产率的增加，这并不合理。“剖宫产毕竟是有风险的，目前全球都在倡导鼓励阴道分娩、控制剖宫产率。”
人才流失挑战
妇女儿童健康是全民健康的基石，孕产妇死亡率和婴儿死亡率是国际上公认反映一个国家和地区国民健康水平和社会文明程度的综合指标。
2021年5月，《柳叶刀》在线发表《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》，总结了新中国成立70年以来在女性生殖、母婴、儿童及青少年健康领域取得的成就。若干妇幼健康核心指标持续改善，孕产妇死亡率及婴儿死亡率分别从1949年以前的1500/10万和200‰下降至2020年的16.9/10万和5.4‰(第一财经记者注：据国家卫健委发布的数据显示，2023年，全国孕产妇死亡率是15.1/10万，婴儿死亡率是4.5‰)，已超前完成联合国面向2030可持续发展目标中降低母婴死亡率的具体指标，位居全球中高收入国家前列。
报告总结中国的成功之处其中之一是构建了一套完善的分层分级妇幼保健服务体系，确保妇幼卫生政策及标准规范能够高效地从中央深入贯彻落实到基层。
杨慧霞说，建国前或建国初期，很多孕产妇主要在家中分娩，依靠的是接生婆，只有极少数人可以在医院分娩，当时孕产妇死亡率很高、新生儿夭折的现象很多。建国以来，孕产妇以及婴儿死亡率大幅度下降，这与国家政府层面重视，多措并举、多方齐心协力努力的结果分不开。
妇幼健康各项成绩的背后，是一支高水平医疗队伍不断努力奋斗的结果，在新的人口形势下，产科人才的培养和保留，是产科专家们关注的一个焦点问题。
2002年，杨慧霞从美国学习回来时，当时她身边愿意去产科工作的很少，相反大家更愿意去做妇科肿瘤，腔镜和生殖医学等。她记得，全国产科学组第一次成立时，参与的专家很少，包括她在内，只有十几个人。全国产科学组成立后，产科专家一直在探索，如何培训各地的产科队伍。这些年来，产科专家们编写了很多产科领域指南及共识。
“要做到降低孕产妇死亡率、给孕产妇保驾护航，需要一支很强的产科保障队伍。”目前让她担忧的是，产科还能不能再吸引到优质人才进来。
段涛说，产科面对的风险很大，一旦有什么意外就会引发很大的医疗纠纷。从运营以及安全的角度来讲，很多医院的院长不太想保留产科。一些医院迫于考核要求，只能留着，但会把科室规模收缩得很小，但科室越小的话业务量不够，医生收入待遇就会降低，这样的话就更难留住医生，最后形成恶性循环。
李小毛说，目前产科医生的待遇整体水平在降低，因为分娩量下降，科室收入下降，一名年轻医生一个月到手的奖金可能只有几千元。长期这样下去，人才队伍就会不稳定，也不利于学科的长期发展。一名成熟的产科医生，培养周期很长，临床实践经验是需要长时间积累的。为了产科的长远发展、人才储备与梯队建设需要，科室还是要不断招聘年轻医生加以培养，虽然医院给予了一些倾斜政策，但目前明显感觉到产科的吸引力在下降，经常招不到合适的医生。
“近年来，因生育政策调整，高龄孕产妇及瘢痕子宫再次妊娠比例增加，进而带来了妊娠合并症及并发症增加，比如妊娠期糖尿病、高血压、肝病等内科合并症的高危孕产妇比例上升，医疗风险在增加，这对产科医生综合的素质提出更高要求，需要产科医护人员掌握更多的知识与技能。”李小毛说。
“现在的医学生不太愿意到产科来学习，不愿意做产科医生。比如研究生招生，把产科作为第一志愿填报的，较以前更少了，不容易招到优秀的研究生，这种现象令人忧心忡忡，我们做院领导的，不能只盯着医院的营运管理，也需要考虑人才培养。”漆洪波说。
为了留住人才，保持队伍稳定，一些产科和妇产科医院在积极“自救”。业内人士告诉第一财经记者，一些单位注意提升服务、环境、产后护理、新生儿服务等方面的实力，这些方面或可以增加公立妇产科医院的收入；也有一些妇产科医院提供“月子中心”的服务，这一部分的收入明显要高于分娩，但是一线城市公立妇产科医院建设高级病房有一定限制；有的妇产科专科医院开始设立“国际门诊部”，提高门诊收费。
给产科保驾护航
虽然全球医学水平正在快速发展，但如何继续降低孕产妇死亡率以及婴儿死亡率，目前还有挑战。
根据2014年WHO的报道，全球孕产妇死亡原因为：产科出血(27%)、妊娠期高血压疾病(14%)、感染(11%)、流产(8%)、栓塞(3%)、其他直接产科因素(10%)和间接因素(28%)。我国妇幼卫生监测数据显示，2017年全国孕产妇死亡原因为：产科出血(29%)、妊娠期高血压疾病(10.4%)、羊水栓塞(13.9%)、产褥感染(0.6%)、心脏病(7.9%)、肝病(2.2%)、栓塞(6.9%)和其他因素(29.1%)。
“产后出血问题，目前依旧不好预测，产后严重出血的可能需要切掉子宫，甚至会导致死亡发生。又如羊水栓塞，一旦发生，死亡率也很高。另外，一些胎死宫内，至今还很难找出原因等。”杨慧霞说。
在接受第一财经记者采访前夕，杨慧霞的团队刚刚救下一名羊水栓塞产妇，该产妇在产前就诊时，发现羊水过多，被提示有羊水栓塞风险。临产后该孕妇羊水栓塞发生时，杨慧霞的团队第一时间展开救治，最后，孕产妇成功被救回，母子平安。“严重产后出血、羊水栓塞等这些虽然发生率很低，但是很不好预防，我们只能靠平常不断培训队伍，第一时间进行识别、干预。”
杨慧霞表示，要给孕产妇保驾护航，不能单单提升一家医疗机构的技术水平，而是要提供整个产科学科的水平。“中国幅员辽阔，有时产妇面临的情况很危急，无法像肿瘤患者那样，可以转到大城市、大医院治疗。目前应该要做的是，培训好各地的产科队伍，提高他们的技术水平。”
“产科有它自身的学科特点，属于高风险行业，稍微有一点事情就容易被投诉，产科医生工作很累，从来没有节假日，工作经常不分昼夜。国家在制定产科收费项目时，考虑到这涉及每一个家庭，制定的收费标准都比较低，十几年都没有进行过上调。产妇在分娩前，可能需要十几个小时的产前医生助产士的看护，但这块的收费很低。整个分娩费用也就几千元，再加上还有生育保险，DRG付费等限制，产科科室收入整体有限，产科医生整体待遇不高。这种局面下，如何才能吸引到年轻人进入这个行业？如果说我们这一代选择这个行业是因为有情怀，当初想着总需要有人去做，但一个行业的发展，不能仅仅靠情怀在支撑。”杨慧霞说。
目前一些产科专家在呼吁政策能给予学科发展一些倾斜。
许成芳说：“目前DRG改革、国考等对于产科的考虑不够。产科CMI普遍偏低，手术定级1-2级为主，3-4级的手术极少，而且产科追求的目标是保障母婴安全，尽量自然分娩，减少剖宫产率，尽量避免出现腹式子宫切除等3-4级手术。我们希望政策不要一刀切，多考虑产科学科特点，如在国考一些指标上，给予松绑。我们也希望可以尽量提高产科收费、提高医护人员的待遇，留住优秀的产科人才。”
在段涛看来，如果此时对于产科的考核不做些调整或对产科发展不进行支持的话，等到生育率重新开始上升时，产科学科发展可能就已萎缩了。“那会是一件非常不好的事。为什么我们现在要提呢？再不提的话，就已来不及了，医生的培养周期是很长的。”
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，随着生育率下降，分娩量下降是一个趋势，在这种背景下，他个人认为，“国考”、DRG等一些评价产科的指标应适当调整。分娩量下降后，产科的服务量面临难以支撑整个学科发展挑战，如果相关服务价格不进行适当调整的话，产科可能会出现经营困难，长此以往，学科发展就会萎缩。
“首先，DRG付费中的分值能否适当往上调整：其次，‘国考’中对产科的考核，也要考虑孕妇的生育年龄因素。随着生育年龄增加，生育风险在加大。而产科在降低高危孕产妇生育风险所做的努力，目前在国考指标上还得不到体现。”金春林说，相关的考核指标还有调整的空间。与此同时，医疗机构自身的资源配置也要进行调整优化，因为分娩量下降了，如果还维持那么多床位的话，也很难支撑整个产科运营。
中国人口学会副会长、南开大学教授原新对第一财经记者说，短期内，很难指望出生人口会有突发性上升，但要保持一定的出口人口数量以及人口结构，目前仍需要构建一个生育支持公共体系。
今年3月27日，国家卫生健康委办公厅发布了关于加强助产服务管理的通知，强调公立医疗机构要承担产科服务兜底责任，从六个方面对加强助产服务提出具体要求。一是强化助产服务规划布局，确保助产服务供给，有效满足孕产妇需求。二是主动公布助产机构名单，主动接受社会监督，方便群众有序就医。三是强化助产服务质量管理，全面提升质量安全水平。四是开展生育友好医院建设，优化孕产期保健服务，促进安全舒适分娩。五是规范助产服务资源调整，明确调整程序，确保助产服务可及性。六是健全完善政策保障机制，构建促进产科高质量发展的政策保障机制，调动产科医务人员积极性。
(文中陈 、张茵为化名，此文实习生郝梓竹亦有贡献)
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