医保支付方式改革目的何在？国家医保局：提高基金平稳运行可预期性
21世纪经济报道见习记者李佳英 广州报道
8月23日，为推进按病组(DRG)付费分组方案2.0版和按病种分值(DIP)付费病种库2.0版落地实施，首都医科大学国家医疗保障研究院联合天津市医疗保障局举办“医保支付方式改革培训班”。
会上，国家医疗保障局医药管理司支付管理处处长王乐陈表示：“医保支付方式改革的初衷与核心，并非单纯聚焦医保基金的节约与控制，而是利用医保的专业能力和集中采购优势，为民众争取更高质量的医疗服务。通过搞改革，明确基金的钱花在哪儿，使人民群众、医药机构和医保基金达到一个相对平衡的状态。”
根据国家医保局公布的数据，我国基本医疗保险(含生育保险)基金的年度总支出由2018年的1.7万亿元增长至2023年的2.8万亿元。在基金收入增长遇阻、地方财政收入承压之际，支付方式改革应运而生。
王乐陈表示，提高医保基金平稳健康运行的可预期性逐渐成为改革目的。支付方式作为精细化管理的重要工具，通过引入医保结算清单，精准关联诊断、手术与费用，有效增强了医疗服务的透明度与规范性。
随着改革深化，中医药服务在医保支付中的价值凸显不足的情况也有所改善。目前，地方医保局与医疗机构积极构建中医特色医保支付体系，中医优势病种按疗效价值付费。
提高医保基金平稳健康运行的可预期性
根据国家医保局披露的数据，2018年至2023年，我国医保基金支出则随收入增长而稳步上升。2018年全年基本医疗保险(含生育保险)基金总收入为2.1万亿元，总支出1.8万亿元；2023年收入爬升至3.4万亿元，支出也增长至2.8万亿元。
其实，进行医保支付方式改革是基于医保基金发展情况决定的。王乐陈透露，医保参保人数与缴费金额从快速增长到目前可能存在的存量发展阶段。“从参保人数来看，参保人数占全国人口的95%以上，这一比例已经维持十余年。若再上升，可能空间也较为有限。同时，医保基金的增速也在放缓。此时，更要强调提升管理能力，要保障群众获得优质服务。”
在此背景下，如何提高医保基金的使用效率成为了一个待解的命题。王乐陈强调，提高医保基金平稳健康运行的可预期性便是改革目的。其中关键在于实现基金支出的有效管理，从收支严重失衡的状态逐步调整至略有结余。明确基金资金流向，构建医保基金、医药机构与人民群众之间相对平衡的关系。
其中，支付方式是一套精细、高效的管理工具。王乐陈解释称，改革前，医保部门主要收集医疗机构的收费明细；随着改革的深入，特别是在第二级改革试点城市扩展至30个时，引入了医保结算清单信息，实现了诊断、手术操作与收费明细的精准关联。此举使得医保部门能够细致评估患者主要诊断、手术操作与其治疗方案之间的关联性，从而将原本难以比较的医疗服务行为转化为可量化、可比较的对象，促进了医疗服务的规范化与透明度。
为何要推进支付方式改革？王乐陈将其概括为，构建医保、医疗、患者三方共识，提高基金使用效率，改变长期以来医保“被动买单”、医院粗放发展、患者看病负担较重的弊端。
“利用信息化手段优化资源配置，平衡资金压力，对群众而言减轻经济负担，同时在支出端发挥集中采购的优势，形成协同管理的杠杆效应。医保支付方式是一个杠杆，是一个‘牛鼻子’，起到引擎作用，对医疗机构产生正向激励作用。”王乐陈认为，首先源于医保与医疗协同发展的客观需求。此外，医疗机构成本控制与项目支出优化，直接降低了患者的医疗成本。
完善中医优势病种付费方式
值得注意的是，在DIP试点改革之初，医保支付未能体现中医药疗效价值。广东省中医院医保办主任冯文轩指出，在传统DIP分组中，中医药服务的支付标准往往低于西医治疗。此外，新增的中医医疗服务项目，由于其治疗周期长、耗时长，且常涉及参保人自费阶段，进一步增加了患者负担，也限制了中医药服务的广泛应用。
河北省医疗保障局一级巡视员李胜群则表示，中医操作由于其操作简单费用较低可应用于大多数诊断，故没有单独成组形成病种。但是，在临床治疗过程中由于其使用有成效，医院多次使用就会产生较高的医疗费用，导致这部分带有中医操作的病例亏损严重。
随着国家不断完善中医药价格和医保政策，这一困难逐渐得到了缓解。2019年10月，《关于促进中医药传承创新发展的意见》出台，明确指出医疗服务价格调整时重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；健全符合中医药特点的医保支付方式；分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。
在此背景下，地方医保局率先构建了中医特色医保支付体系，该体系涵盖住院病种、门特病种、中医日间病房病种及家庭医生中医服务包等多个方面。
另有研究指出，广东中医特色医保支付体系的核心在于确立中医优势资源病种。具体而言，确立以纯中医或中医药为主要治疗手段，能有效解决住院患者主要健康问题的住院病种。其确立过程要遵循两个关键原则：一是治疗手段以纯中医或中医药为主，二是能显著体现中医的疗效与独特优势。例如，麻醉辅助下的中医手法复位及经典病房中纯中医或中医主导的心衰、肺炎治疗等。
为进一步完善中医特色医保支付体系，冯文轩建议：一是建立中医病种目录库的动态调整机制，以适应医疗技术和服务的发展；二是呼吁国家层面加快出台中医医保支付政策的实施文件，推动其在全国范围内的落地与推广；三是希望国家能够制定统一的中医药疗效评价标准及规范，以确保中医优势病种疗效评价的科学性和一致性，促进中医医保支付政策的可持续发展。
在分享河北强化省级病种库的实践探索时，李胜群指出，为鼓励医院支持支付方式改革，遴选270个病种为中医特色病种。针对中医治疗优势显著的病种，其医疗费用中中医部分占比超过50%的原则，筛选并确定了91个中医优势病种。
“为确保病种目录的时效性与适用性，我们建立了动态调整机制，原则上每年进行一次评估与调整。对于临床应用中需对目录库进行调整的病种，省级医保局将迅速组织专家进行论证，确保目录库与临床实际紧密衔接。”李胜群表示。
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