近日，上海市医保局发布一起参保人串通药店虚假购药骗保被行政处罚的典型案例，旨在教育警示，引导参保人员自觉守法，督促医药机构规范提供医药服务。
2025年底，上海市徐汇区医保局接到举报线索，反映辖区内某医保定点连锁药店存在违规使用医保卡套现骗取医保基金的违法行为。
医保部门通过调取药店涉案时段医保结算数据、药品追溯码数据、视频监控、询问药师和参保人员等方式，查实2025年7-8月期间，本市职工医保参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结，沈某通过将其他顾客自费购买的药品不出库，调入医保柜台进行平账，随后空刷高某提供的4张家人医保卡，从而达到套取医保个人账户资金的目的。违法金额共计7653.09元。
该串通骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定。2026年3月，属地医保部门根据相关规定作出行政处理处罚：责令参保人高某退回医保基金7653.09元，并处3.5倍罚款26785.82元，暂停其医疗费用联网结算12个月;对药师沈某记11分信用处理，暂停其医保支付资格6个月;对该药店处以3.5倍罚款26785.82元,中止医保协议6个月;约谈涉事药店总公司负责人，全面排查其他连锁门店的医保基金使用情况，及时整改存在的问题。
医保部门表示，医保基金是守护群众健康的“救命钱”。个别参保人员贪图蝇头小利，虚构用药需求，甚至勾结药店药师，将医保卡变为牟利工具，危害医保基金安全。医保部门对骗保“零容忍”，警示不法分子切莫心存侥幸。守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人员应珍惜医保待遇，定点医药机构要严格规范医药行为，守住基金安全的底线。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线，医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
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