21世纪经济报道记者季媛媛 实习记者王子睿 上海报道 胃癌是来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，也是我国最常见的癌症之一。
据GLOBOCAN 2020数据，2020年全球每年新发胃癌病例超过100万例，死亡病例达76.9万例。我国每年新发胃癌病例和死亡病例数都接近全球的一半，胃癌发病率位列所有恶性肿瘤中的第4位、死亡率的第3位，由胃癌导致的死亡病例占全部癌症死亡病例的12.4%。值得关注的是，我国早期胃癌占比很低，大多数患者在发现时已处于进展期，5年生存率不足50%。
幽门螺杆菌是目前唯一确定与胃癌密切相关的细菌性病原体，被列为1类致癌因子。绝大部分胃癌病例发生与幽门螺杆菌感染相关，2018年全球胃癌病例相关数据显示，非贲门胃癌占全部胃癌的82%，其中约90%的非贲门胃癌归因于幽门螺杆菌感染。数据显示，2018年中国感染相关癌症病例中约78万，其中34万归因于幽门螺杆菌感染，约占43.6%。
幽门螺杆菌感染控制是预防胃癌发生的最重要、最可控的手段。根除幽门螺杆菌可显著降低胃癌及其癌前病变发生的风险，是明确的人类胃癌的一级预防措施。及早筛查和根除幽门螺杆菌，可有效降低胃癌发生率。
除了幽门螺杆菌，胃癌还受到哪些因素的影响？我们又该如何应对胃癌的高发病率？2024年4月15-21日是第30个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“综合施策，科学防癌”。作为经中央批准成立的全国第一家全媒体集团，南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院联合广东经济科教频道“岭南大医生”特别策划，推出“综合施策 科学防癌——21CC|2024全国肿瘤防治宣传周系列直播”活动。在此期间，21世纪经济报道记者专访了复旦大学附属中山医院内镜中心副主任、主任医师钟芸诗教授，一同探讨肺癌的早筛早查、放化疗、靶向治疗与未来发展方向。
胃癌出现症状大多处于中晚期
《21世纪》：消化系统容易发生哪些肿瘤疾病？有哪些危险信号需要我们重点关注？
钟芸诗：常接触到外界物体的器官都容易引发肿瘤疾病，外界物体和环境因素都会诱发肿瘤的产生。其中第一点就是食物。今年的315晚会极大地提升了公众的食品安全意识，大家也意识到有很多常吃的食物都是缺乏卫生保障。通常，含有对身体有害成分的食物，就容易导致消化系统肿瘤；第二点就是不良的生活习惯，如抽烟喝酒、喜欢吃烫的食物、喜欢吃辣、吃饭狼吞虎咽等习惯。这些习惯会导致消化系统的机械性损伤，破坏消化道黏膜引发炎症，进而刺激诱发肿瘤；第三点则是个人卫生感染也会诱发肿瘤，比如在南方比较常见的乙型肝炎病毒、人乳头瘤病毒（HPV）、食管乳状瘤、肛门乳状瘤等。
很多隐藏在人体身体内部的肿瘤，看起来没有任何明显信号。可能表现为成年人突发糖尿病，可能表现为后背疼痛不适感，而这些看起来不起眼的症状其实就是身体在暗示一定的疾病信号。
《21世纪》：近年来，大家对胃癌的关注也逐渐上升，其患病的年轻化趋势也比较明显。胃癌有哪些前期症状？哪些因素容易诱发胃部癌变？
钟芸诗：胃的病变会给我们一些明显的警示信号，比如疼痛、呕血、黑便等。当身体发出这些信号的时候，多数处于癌变的中晚期。因此，我们一定要在还没有症状的时候，及时去做筛检来规避风险。根据日本今年公布的数据，经过多年的早期肿瘤筛查，日本胃癌发病率呈下降趋势。而确诊胃癌早期的比例逐步升高。一般情况下，肿瘤发现越早，对人的影响就越小，治疗效果也越好。
很多不良饮食习惯都会诱发胃癌，比如，我们睡觉的时候，胃也需要“睡觉”。如果不让胃获得充分的休息时间，过度劳动就会损伤胃功能。此外，夜间胃的劳动强度不足，无法处理过多的食物。胃内残存的食物就会发酵，产生亚硝酸盐等致癌物质。
此外，幽门螺杆菌也与胃癌有着密切联系。在中国、日本、韩国等东亚地区，幽门螺杆菌的感染很严重，尤其是携带致病基因的幽门螺杆菌。这种趋势会决定我们社会的未来。临床上，我们建议公众在40岁前可以通过胃黏膜切片染色镜检查观察有没有幽门螺杆菌的存在，也可以通过血液、大便检测相应的抗体、抗原，还可以通过碳13或碳14呼气试验进行检测。如果检查感染阳性，必须要尽快用药杀菌，并且家庭成员与同住人都要检查，避免交叉感染。
《21世纪》：从发现幽门螺杆菌到变为癌症，是否存在周期性规律？在临床上是否有科学证据？
钟芸诗：感染幽门螺杆菌到罹患胃癌是一个慢性炎症的刺激过程。感染幽门螺杆菌并不一定导致胃癌，但幽门螺杆菌一定是一个重要因素。有些体质容易被幽门螺杆菌感染，刺激引发炎症。炎症就需要身体组织进行修复，就容易导致基因突变，进而诱发胃癌。
因此，我们鼓励大家在40岁之前进行幽门螺杆菌筛查。筛查的操作也很简单，仪器吹气和验血就可以检测。如果确认幽门螺杆菌阳性，只需要四联用药，两周时间就可以根除病菌。而且根治一次之后，只要注意饮食卫生，基本不会二次感染。
胃癌需早期诊断、精准治疗
《21世纪》：内镜是最常见的胃癌筛查手段之一，那么在什么情况下，我们需要内镜检查？
钟芸诗：目前，最新一版的《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022）》给出了相关意见。从年龄来看，专家一致认为，在50岁进行第一次胃癌筛查是最经济最有效的策略。因为，50岁以后罹患胃癌的风险比较高，而此时内镜对身体的伤害也比较小；其次，从家族病史来看，如果有直系亲属罹患肿瘤，尤其是胃癌、食管癌和肠癌，此类人群就属于高危人群。这不是一般意义上的遗传，而是说此类人群更有可能携带癌变的易感基因，感染细菌更容易诱发癌症。我们建议高危人群在30岁时进行第一次筛查；此外，从身体的异常信号来看，如果出现胃痛、大便异常、食欲极大消退、身体突然消瘦等现象，要立刻进行筛查。
我们也可以先通过查血、B超、CT等方式来判断有无异常，但需要注意的是，这些检查全都不能代替内镜检查。也有很多人认为“只要我不检查，我就没得病”，但这是一种掩耳盗铃的心态。早发现、早治疗才是最佳策略，才能保证最好的治疗效果。
《21世纪》：无痛胶囊胃镜的准确度是否能和传统侵入式的电子胃镜相比较？
钟芸诗：如果是身体没有任何不适的年轻人来做筛查，可以选择胶囊胃镜。作为一个筛查工具来初步检查是可以的，如果检查结果没问题最好，如果发现有异常的话，还是要做电子胃镜检查。但要注意的是，胶囊胃镜的清晰度只有250万像素，而现在手机的像素已经能够达到6000万，所以它的效果也是有限的。
胶囊胃镜其实耗时也很长。它的原理是，先喝很多水来把胃部撑开，然后通过外界磁场作用使胶囊在胃内部移动，来观测胃里面的情况。而且如果胃部有炎症的话，其实效果并不好。最好的办法还是根据年龄、家族病史、异常信号来判断自己是否需要胃镜筛查。
《21世纪》：胃癌的治疗手段有哪些？如何进行精准、规范化治疗？
钟芸诗：我国是一个胃癌高发的国家，尤其是在长三角和东北地区。近年来，我国肿瘤发病率呈上升趋势，但是随着消化健康领域的发展，早期病人发现率在不断提高，同十年前相比有了显著改善。肿瘤并非不治之症，目前我们已经把肿瘤纳入慢性病管理范畴。而且与其他慢性病不同的是，高血压和糖尿病是不能根治的，我们需要与它们长期共存，但肿瘤是有可能根治的。
通常的治疗手段就是手术。对于早期胃癌病人，癌症的转移几率很小。大量国内外数据证实切除癌变的局部胃部是非常有效的治疗手段。而对于晚期（进展期）胃癌病人，癌症转移风险较高，肿瘤易随着血液和淋巴循环在体内“逃窜”。此时，就需要化疗、靶向治疗、免疫治疗等精准治疗手段，但需要先通过科学的靶标发现和识别来证实患者对药物的敏感性。
另外，现在治疗癌症的理念转变也在发生转变，化疗也是重要的治疗手段。术前化疗，又称作新辅助化疗，是在开刀之前进行的化疗；术后化疗，也叫做辅助化疗，是开刀之后进行的化疗。现在，很多医院采取全程新辅助化疗，就是把原本的术后化疗转化为术前化疗，在开刀之后就不再进行化疗，可以达到最好的效果。如果癌变出现了转移，就无法通过手术根除。但我们要拾起与肿瘤长期共存、斗争的信心，等待新药物的研发，并积极配合现有手段的治疗。
聚焦胃癌治疗未来发展方向
《21世纪》：“基因检测+靶向治疗”成为癌症治疗的热门方向，常见的思路是通过基因检测来筛查常见的靶点，然后根据靶点来匹配合适的药物进行治疗。那请问具体的临床治疗路径是怎样的？
钟芸诗：所有的肿瘤都有规范化的治疗指南，会明确一线治疗、二线治疗、三线治疗分别用哪些手段和药物。而不是说价格昂贵的靶向药的治疗效果就一定好。
现在绝大多数的药物都有敏感靶点，医生会进行精准化评估来根据敏感性判断适合用哪些药物。如果发现药物效果差，或者病情进一步发展，会再重新评估来更换药物。针对每一位患者，医生都会进行多学科讨论，来制定规范化治疗方案。
《21世纪》：在刚才癌症治疗方案中，您有提到放化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段。根据您的判断，您觉得哪些手段更具有前瞻性、创新性，会成为未来发展的重点？
钟芸诗：回看过去20年，我国花了大量的精力和财力用于攻克肿瘤疾病。尽管治疗手段层出不穷，但目前为止还看不到一个能够完全根治的疗法。
从未来肿瘤的研究方向来看，我觉得有四个方向值得期待：第一个方向，肿瘤疫苗。目前，脊髓灰质炎疫苗可以杜绝小儿麻痹症，乙肝疫苗大大降低了肝癌发病率，这都是我国对医学领域的重要贡献。但是对于肿瘤，这样一种生长不受控制的组织，还没有上市任何一款疫苗。就是肿瘤疫苗的研发是一个美好的愿景，但目前还没有什么重大的研究发现能够支撑。
第二个方向，更为精准、更小毒性、更高疗效的分子靶向药物。不同的基因都会对应不同的治疗药物，我相信在未来十年内，在靶向药物方面一定会有大的飞跃。
第三个方向，放疗技术的提高。比如在我们中山医院，放疗有很多种类和手段，包括通道放疗、质子放疗，未来会在提高肿瘤疗效的条件下，不断减小放疗毒害。
最后一个方向，综合疗法。我们不单独依靠一种手段进行治疗，也不是把几种手段逐个使用。而是通过多学科团队的综合团模式，结合外科医生、内科医生、肿瘤科医生、放化疗医生一起，根据现有指南和患者情况来制定合理的治疗方案。对于特殊病人，我们在一些规模较大的治疗中心可以做一些尝试性工作。
《21世纪》：今年4月15-21日是第30个全国肿瘤防治宣传周，其宣传主题为“综合施策，科学防癌”，这种理念也体现在您刚才指出的几大类发展方向中。您认为要实现“健康中国2030”的战略目标，实现遏制癌症发病率、死亡率，提升癌症5年生存率达到46.6%的目标，在临床上还需要作出哪些努力？
钟芸诗：“健康中国2030”其实提出了非常多的经过科学严密论证的方法策略，都是我们需要继续努力的方向。我认为在肿瘤治疗方面，实现“健康中国2030”愿景的主要工作是早诊早治早筛。近年来，我国的胃癌筛查技术得到不断提高，非常多的早期胃癌患者得到诊治。由于我国人口基数庞大，肿瘤患者的增加并不可怕。只要在早期阶段筛查出来，通过各种综合手段诊治一定能提高治疗效果。相比于其他国家，我国的筛查费用是最低的，设备是最好的，我们一定要好好利用这些公共资源。
此外，我们需要努力方向是健康意识的提升。通过媒体和医疗工作者的科普，公众对于癌症的认知和筛查意识已经得到不断提升，就像此次全国肿瘤防治宣传周，就极大地丰富了公众的认知理解，也减轻了对癌症的恐惧，让大家对健康生活葆有信念。
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