编者按：为发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推动医疗服务市场价格更为合理，2020年至今，国家层面已完成多类高值耗材的集中带量采购，且已陆续落地全国供患者使用，但是与此同时，降价后的产品质量、供应和临床使用以及集采相关企业动态等问题始终受社会各界密切关注。
基于此，21世纪新健康研究院推出“高值医用耗材集采落地系列调研”，旨在从企业发展动态、产品生产配送、临床使用和监管等角度，助力集采的推进与落地，为广大群众的健康谋“福祉”。
本篇我们关注用量较大的骨科耗材纳入集采后市场影响，以及详细分析产业目前的发展状态和面临的问题。
21世纪经济报道记者武瑛港 北京报道
近期，全国各地对运动医学等骨科耗材的集采均已陆续落地。根据湖南省医保局信息，自2024年7月1日起执行运动医学等九类医用耗材集中带量采购中选结果，北京市医保局通知，6月29日起全面执行运动医学类耗材集采中选结果及配套政策。另外2024年5月人工关节接续采购完成，预计患者6月即可使用接续采购中选产品。
据21世纪经济报道了解，目前集采对骨科常用耗材基本实现全覆盖。2021年9月和2022年9月，人工关节和脊柱耗材国家集采完成，中选产品分别平均降价82%和84%。2023年11月，人工晶体和运动医学耗材国家集采完成，两者分别平均降价60%和74%。
除了国家层面集采，2023年9月，由京津冀“3+N”和河南12省两大联盟携手，天津、河北、河南等省市组成的28省省际采购联盟完成了骨科创伤类耗材集采。
21世纪新健康研究院对多位骨科临床专家调研访谈发现，集采政策在整体方向上有利于净化产业、降低患者医疗负担和提高医保资金利用率。对于骨科的全覆盖，根据调研，这其实有利于行业平衡发展。用量较大的骨科耗材纳入集采后，价格明显下降，如果有其他常用产品未被纳入，那么在集采的市场背景下，其自主定价范围会相对更广，可能会超过产品本身的价值，所以“要纳入就都纳入”，较为符合市场规律。
临床诊疗少了价格顾虑
骨科耗材集采后，调研显示，由于降价后患者支出明显降低，医生制定治疗方案时会少一些费用顾虑，而且介绍手术治疗方案时，患者接受度也会有所提高。通过耗材使用让患者获益的治疗方案，现在更容易在临床实现。
例如，集采前有些髋关节假体费用最高超过6万元，现在约7000-8000元，几乎是集采前价格的1/8。之前部分患者会因为价格产生犹豫，医生需要为他们设计出最经济划算且兼顾疗效的诊疗方案，但现在不太需要考虑价格，病情状况和治疗效果成为最主要考虑因素。
同样的变化也出现在心内科。某三甲医院心内科主任此前告诉21世纪经济报道记者，降价之后，医生面对各种病情的患者，制定治疗方案时胆子能大一点、施展空间也更大一些，手术该做就做，支架该植入就植入。“但是集采前就要考虑患者家庭条件，治疗方案既要在其经济能力承受范围内，又要尽量契合疾病特征，要在两者间找到平衡，降价之后就不用关心太多价格问题，只需要把病变处理好就行。”
也有骨科专家不论集采前还是集采后，制定治疗方案始终很少顾虑价格因素。
但是随着骨科耗材的降价，患者心中可能会产生质量疑问，21世纪新健康研究院在调研中发现，确实有少数患者会因为价格太低而产生顾虑，部分人工关节降价后仅2000多元，但是几乎要在体内植入一辈子。
据了解，2021年9月，人工关节中选产品平均降价82%，当时四个系统类别的最高有效申报价在16000元-19000元，但从现场流出的价格看，极少有产品报价超出1万元，在合金-聚乙烯类髋关节产品系统中甚至出现了全场最低报价1788元。查阅2024年续标结果，目前产品中选价格均在5000元以上。
对于集采落地产品的质量，根据调研访谈，集采中选骨科耗材目前大多是集采前的主流产品，能够顺利进入三甲医院的产品质量都通过了国家质检部门的严格审核，而且临床使用的产品品种与集采前相比基本一致，这样医生就会有信心，病人也才能有信心，遇到存在疑问的患者，医生只要适当解释即可打消顾虑。
除了质量，目前临床使用的人工关节类产品结构也得到了一定优化。根据接触面材料，集采的人工关节可以分为陶瓷-陶瓷类髋关节产品、陶瓷-聚乙烯类髋关节产品、合金-聚乙烯类髋关节产品、膝关节产品等几个类别。
集采后，耐磨性好、破裂风险低的陶瓷-聚乙烯材质的产品占比上升，从集采前的47%上升至58%，性能相对较差的金属-聚乙烯材质产品占比下降，从集采前的12%下降至8%。
需求量上涨背后
骨科集采之后，人工关节使用数量似乎有一定增长。
根据央广网信息，人工关节集采落地两年来，全国共使用集采人工关节超111万套。2024年5月人工关节续标完成，全国6281家医疗机构填报人工关节采购需求达58.16万套，与两年前首轮集采协议量相比，增长了7.42%。
21世纪新健康研究院调研访谈发现，医疗需求有所释放是重要原因，背后与集采产品的落地密不可分，因为国内需要进行关节置换术的潜在患者数量较多，部分由于医疗费用较高而推迟或放弃手术，当人工关节价格下降，那么通过手术获益的患者数量就会增加。
根据《浙江医学》发布的相关研究分析，目前集采的人工关节耗材包括由髋臼、股骨柄、股骨头组成的全髋关节假体和由股骨髁、胫骨托、胫骨衬垫、髌骨组成的全膝关节假体。集采之前，由于上述假体价格昂贵，使部分患者因无法负担手术费用而放弃手术，选择继续保守治疗，症状无法明显缓解，影响日常生活。
而集采之后整体治疗费用明显下降，上述研究选取集采前和集采后共185例下肢全关节置换患者为研究对象，结果显示集采后患者住院总费用及手术一次性材料费用均低于集采前，住院满意度均高于集采前，差异均有统计学意义。且所有患者随访期间均未见关节僵硬、脱位，假体周围感染，假体周围骨折等并发症。
国家卫健委官网显示，我国膝骨关节炎患者有约1.2亿之多，其中需要手术治疗的有两千多万，终末期膝骨性关节炎的治疗以膝关节置换为主。然而，我国膝关节置换手术渗透率仍处于较低水平。人工关节集采前，Pubmed数据显示，美国膝关节置换渗透率为258.7例/十万人，中国为13.5例/十万人，美国为中国的19倍，其中人工关节价格昂贵是造成渗透率低的重要原因之一。
中国社会科学院大学经济学院教授、民族经济研究室主任姚宇曾告诉21世纪经济报道，降价不仅减轻了患者负担，也提高了关节置换术的可及性，对基层患者的覆盖率明显提升，特别是在部分县级以下、关节疾病发病率高的地区，以前花费十几万对双腿进行关节置换，是一般老百姓不敢想象的事，但现在几万块也能得到同样的治疗，就有了更多患者愿意手术。
医生激励如何完善
虽然从整体数量来看有所增长，但是在调研访谈中也有骨科专家表示，人工关节的实际手术量与集采前相比并没有太大差别。其实使用量变化背后有多重影响，除了价格下降后的需求释放，医生群体的诊疗方式也是重要因素。
根据调研访谈，虽然医生整体积极性不会受影响，但临床诊疗选择可能会产生变化。集采之前，医生会相对积极地建议患者接受手术，但集采降价后，没有了灰色空间，医生对这类患者的治疗选择可能会有些改变，可能会推荐患者尝试可能有效的非手术治疗。
姚宇也指出，在人工关节集采落地过程中，医生群体的诊疗习惯发生了变化，随着价格回归理性，以及医疗行业规范逐步升级，医生在治疗关节疾病时，趋向于寻找新的、非手术的替代方案，帮助患者得到康复，可以看到部分医院的康复科规模明显扩大，以及各大学的康复系招生数量也在明显提升。
“过去在扭曲的价格机制下，可能会出现非理性的医疗行为，所以集采其实十分有利于推进医疗服务价格改革和促进医疗服务行业回归科学和理性。”姚宇表示。
目前不论国家还是地区层面，都较为重视康复科建设。2024年5月，国家中医药管理局发布《加强中医医院康复科建设的通知》，提出有条件的二级以上中医医院应设置康复科，到2025年，70%以上的二级以上中医医院设置康复科。北京市卫健委此前也发布《北京市加快推进康复医疗工作实施方案》，要求增加康复医疗服务供给，提高应对重大突发公共卫生事件的康复医疗服务能力。
但是上述政策背后是否存在集采的推动因素，似乎尚不明晰。
另外在调研中也有骨科专家指出，对于关节置换手术而言，这种倾向性不会太明显，因为人工关节置换的适应证一定是各类关节疾病到达终末期，其他治疗方式都无效，才需要置换，很大程度上是患者自己的选择，并非医生单方面推荐的结果。人工关节置换的适应证始终没有变化，所以不论集采前还是集采后，基本不存在对不该换掉的关节进行手术的情况。
其实不论是对医生诊疗习惯还是积极性的讨论，背后涉及的是医生收入结构的问题。如果没有解决医生端收入结构和激励机制问题，那么医生积极性可能最终仍会受到影响。
根据调研访谈，医生群体整体教育水平和素质较高，如果从大样本去分析，选择进入医学的群体在救死扶伤方面的觉悟可能会更高，所以哪怕集采降价，即便医生内心积极性有所降低，但是实际行动并无改变，不会体现在临床中，患者也感受不到，但是在当下收入结构不做调整的情况下，医疗质量靠医生群体的情怀能够支撑多久，可能仍是未知数。
因为在当下激励机制下，部分医生多做或少做一场手术的收入差别并不大，与收益不构成相关性，就会导致多做不如少做，以及部分医生可能会倾向于挑选简单的手术，毕竟做的手术难度大、数量多的话，就意味着要承担更多手术风险。
北京协和医学院团队曾调查我国136家三级公立医院医生年收入情况，连续开展五次“改善医疗服务第三方评估”，共6万多名医生参与，结果显示2017年、2018年和2020年医生实际税后年收入中位值分别为10.08万元、12.00万元和15.00万元，为医生期望税后年收入的一半。
调研发现，医务人员工作负荷大、职业风险高、薪酬待遇低（实际收入与期望收入差距很大），对薪酬待遇最不满意的是中青年医生，而这个群体正是医疗行业的中坚力量。
针对这一问题，北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立此前接受21世纪经济报道记者采访时指出，提高医生的阳光收入，首先要提升医院的合理收入，而提升医院合理收入的途径在于合理定价、扩大服务。
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