21世纪经济报道见习记者 闫硕 北京报道
据央视新闻报道，近日，国家医保局根据大数据筛查线索，发现黑龙江哈尔滨的建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等4家药店，存在违法违规使用医保基金风险。
经查，4家药店存在大规模伪造特药处方，涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，高度怀疑存在欺诈骗取医保基金问题。这4家药店开具上万张手写假处方，总计金额已经过亿元。10月15日消息，记者昨日在哈尔滨实地走访发现，涉事药店仍有2家存在营业行为，并且还有其他部分药店存在无处方开具处方药，特别是无处方开具特药的情况依然存在。
截至目前，涉案的4家“双通道”药店医保服务协议已全部被解除，并被责令停业配合调查。公安部门对这4家涉事药店已经全部刑事立案，共冻结涉案医保基金6223万元，采取刑事强制措施和治安处罚共计51人，其中刑事拘留13人、行政拘留3人、取保候审15人。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向21世纪经济报道记者表示，“药品作为一种特殊商品，在药店分为处方药和非处方药，为保证处方药的合理使用，我们需要进一步加强管理。在大数据等技术的赋能下，医保部门不仅要管到医疗机构，还要加强对医务人员的积分制管理；另外，医保部门也要加强对患者骗保处罚的力度；而作为责任主体的药店，更需要进一步加强管理。我们要用大数据的方法，设定新的规则。”
上万张手写假处方
根据报道，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。
经查，这位参保人所服用的苏可欣（阿伐曲泊帕片）是一种适用于成年患者择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的门诊特殊药。一般是在介入治疗之前短期服用，按每天3片，正常吃5天计算，一盒药品就足够术前所需要的量。患者却服用该药物长达2年，购买约160盒，远超临床合理用量。
实际上，患者在介入手术后，是否还需要继续使用药物进行治疗，使用时长和药量等都需要由医生根据具体情况开具处方，才能使用。但该患者及家属表示买药时并不需要处方。
随着调查的深入，检查组发现当地居民在购买像阿伐曲泊帕等高额处方药时，在检查组开展调查之前并不需要提供处方，调查开始后，药店当天临时要求患者提供处方，且必须是当日处方。
阿伐曲泊帕属于治疗特殊疾病的特殊药品，简称“特药”，一般临床价值高、患者急需、替代性不高。根据规定，特药销售的时候，必须留存相应的处方。
检查组在对药店提供近期患者购药留存的相关票据时发现，药店提供的处方几乎全都是手写处方，而这种处方其实早已被医院取消了。此外，检查组还发现药店存有尚未撕开、整本的处方，已经写满所开具药品和不同医生的签章，而不同签章的处方字体都出自同一个人，这样的手写处方有上万张。
“这4家药店之所以存在大规模伪造的特药处方，主要是因为特药贵，伪造利润率高。”金春林说。
据了解，此次案件里的阿伐曲泊帕药品单价达7140元。医保部门为了减轻这些重病患者的负担，不少地区的特药可以享受不设起付线，报销比例超过80%，以及提高报销上限等政策。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道记者指出，对于那些尚未使用的处方，一般会被定性为违法犯罪证据。它们是药店伪造处方行为的一部分，证明了药店存在故意欺诈、套取医保基金的意图和行为，在后续的处罚过程中会作为重要的证据来认定药店的违法犯罪事实和情节严重程度。
企查查显示，这4家药店中有3家归属上市公司。具体而言，宝丰大药房深业店、上药科园大药房、思派大药房分别是漱玉平民、上海医药、思派健康旗下药房。
大数据赋能医保监管
值得一提的是，此次飞检的线索又是来源于大数据中心的筛查，近段时间以来，国家医保局在通报相关骗保案例时，往往会强调大数据的作用。不仅如此，国家医保局此前也透露，在今年常规的飞检中，有些地方被检机构的指定就直接基于大数据模型筛查发现的线索，如河南、辽宁等地。
此外，根据央视新闻消息，近日，武汉警方通报一起跨省诈骗医保资金案，作案团伙“收卡、刷卡、套现、寄递、销售”一条龙作业，范围涉及全国21个省市，涉案金额200余万元，22名犯罪嫌疑人落网。案件中嫌疑人作案手法比较隐蔽，但通过大数据排查露出了马脚。
实际上，自2022年以来，推进医保基金大数据监管逐渐成为一项重点工作。去年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确指出到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，确保基金安全、高效、合理使用。
目前，国家医保局开发了包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等在内的多个大数据模型。
此外，《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》指出，强化数据赋能，发挥好已验证有效的大数据模型的作用，实现常态化筛查。探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。
金春林表示，现在全国联网，用大数据的方法去筛查一些问题，对飞检工作的推进以及医保基金的监管打下了非常好的基础。比如，这次发现某位患者的用药超过正常的量，用药周期不合理地延长等，有利于发现问题，提高了飞检的效率。今后这些问题可能来源于医生、患者、药店等多方面，需要形成制度以起到很好的威慑作用。
邓勇认为，在医保基金监管中，通过对海量的医保报销数据进行分析，可以迅速发现参保人购买药品金额异常等情况。相比传统的人工排查方式，大数据可以实现对大量数据的实时监测和分析，及时发现潜在的违规行为，使医保部门能够更迅速地采取行动，避免医保基金的进一步损失。
“此外，大数据还可以辅助精准监管。大数据可以对不同地区、不同药店、不同药品的销售和使用情况进行分类统计和分析，帮助医保部门了解医保基金的流向和使用情况，从而有针对性地加强对重点区域、重点药店和重点药品的监管。”邓勇说。
定点零售药店监管趋严
国家医保局此前指出，将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店监管，督促定点零售药店从使用统筹基金伊始，就规范经营行为。
金春林指出，随着门诊统筹政策的推进，不少药店逐渐被纳入门诊统筹，叠加医保谈判药品“双通道”管理机制，使得定点零售药店医保基金用量越来越大，通过欺诈骗保来赚取利润的风险也在增加，医保部门加强对药店的监管是大势所趋。
去年，国家医保局首次在飞检工作中将定点零售药店纳入其中，今年又进一步加大对零售药店的飞检力度。
根据《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，针对定点零售药店，重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
“国家医保局之所以将零售药店纳入常规的飞检工作中，有多重原因。从此次调查结果来看，部分药店存在伪造处方销售高价处方药的情况，这直接导致医保基金流失，损害了医保制度的公平性和可持续性。”邓勇表示，零售药店作为医保基金支出的一个重要环节，如果管理不善，容易出现套取医保基金的漏洞，加大飞检力度可以及时发现和堵塞这些漏洞。
此外，随着医保政策对特药等药品的管理日益严格，要求药店严格执行相关规定，如“五定”（定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店）管理机制等，但部分药店可能存在执行不到位的情况，需要加强飞检监督。
医保监管对象也正逐步从机构向个人延伸。今年9月，国家医保局等相关部门发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，指出对定点医药机构相关人员以及定点零售药店的主要负责人实行“驾照式记分”。
需要注意的是，从患者层面看，此次案例中，患者服用阿伐曲泊帕片长达两年，以及一些患者在被告知有当日处方才能开具相关药品时面露疑惑，其实都反映了一些现实问题。
“因此，首先我们要提高患者对处方药的认知；其次，在大数据技术的帮助下，我们需要根据用药时间、药品疗效等设计一些新的规则，用智能监管的方式堵住漏洞。同时，明确医生、患者和药店三方的责任，确保患者的用药安全，满足他们的实际需求。”金春林说。
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