21世纪经济报道记者 李佳英 广州报道
12月4日，国家医保局公布黑龙江、江苏等5个省份数据工作组建设进展，介绍了这些省份如何定期向定点医药机构等公开“家底”。
21世纪经济报道记者分析五省公开数据内容发现，各地不仅关注医保基金的整体运行情况，还深入到医疗机构的具体费用、病案管理、服务质量等多个维度。
具体而言，公开内容涵盖了医疗机构结算清单质控与入组、DIP点值、医疗机构盈亏状况及特例单议病例明细等关键信息。
部分省市还针对基础病种与重点病组，单独列出了详细数据，如各医院基础病种次均费用、门诊次均费用、医保费用比例，以及住院人次变化、重点病组运行态势和风险预警情况等。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出：“这个动作，对未来是很强的信号——医保以一种更开明、阳光、公正的方式方法，安全地推动数据共享。这些信息，更接近于医保数据、部分医疗数据的主动曝光，既原则、方针以后，又形象地指导、劝勉各方参与者。”
医保数据公开进程加速
2024年7月，国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知指出，建立医保数据工作组。各统筹地区需积极响应，定期向定点医药机构等公开医保基金的运行情况，揭开医保基金的“神秘面纱”。
此后，我国医保数据透明化进入新阶段。
在此指导下，各统筹地区探索成立医保数据工作组，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门通报该地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇告诉21世纪经济报道记者，各地医保数据工作组配合医保部门及时通报医保基金运行方面的情况，提高了工作透明度。
截至2024年11月中旬，12个省份已从省级层面出台数据工作组有关工作规则，19个省份的部分统筹地区层面出台有关工作规则，1个省份未开展相关工作。
各市公开数据的频率与方式不尽相同，其中，黑龙江、江苏、山东、陕西、甘肃五省表现突出。江苏南京市通过“医保高铁”信息平台实现数据实时公告，信息化程度较高。
而多数省市则采取周期性公开方式，如黑龙江省13个统筹区按月度和年度公开数据，江苏省徐州市按季度通报，山东省17个统筹区则采取月告知、季公布、年通报的方式，甘肃省16个统筹区则实施月度、季度和年度通报的公告机制。
此外，陕西省西安市月度告知多个指标，榆林市则按照“月告知、季通报、年清算”的工作机制进行数据公开。
仲崇明告诉21世纪经济报道记者，目前定期发布有优点，而未来大概率会向南京做法靠拢。
公开的数据内容不仅涵盖医保基金整体运行情况，还深入医疗机构的具体费用、病案管理、服务质量等多个维度，为医保管理的精细化提供了有力支撑。
例如，黑龙江省详细披露医疗机构结算清单质控、入组、DIP点值及“盈亏”等信息。江苏省的数据公开维度更为丰富，南京市“医保高铁”信息平台包含分组管理、病组费用排行、病案管理、点数管理、费用结算、效能指标、再住院、风险提示等11个模块。
在仲崇明看来，上述通报信息的具体每一项对医疗机构都有现实意义，医疗机构内部各部门、各专业、各岗位上都可以进一步参照了解。再比如，医疗机构“盈亏”、特例单议病例明细，更是非常聚焦。这对于改善医院管理层的简单粗暴现象，倡议比学赶超、互通有无，很有帮助。
部分省市还单独列出基础病种数据、重点病组运行情况。如徐州市按季度通报20个基础病种在各家医院的次均费用、门诊次均费用、医保费用比例等数据。住院人次变化、重点病组运行情况、风险预警情况等信息则被临沂市按月通报。
此外，黑龙江、江苏、甘肃等省均对结算情况给予重点公开，包括结算清单上传、质控及月结算等。
邓勇指出，这些措施有助于次年6月底前全面完成前一年度基金清算，缩短费用结算时间，并向医疗机构定期反馈入组、结算信息，同时鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。
数据共享进一步闭环
此次公告围绕数据工作组向医疗机构通报医疗数据展开，各地实践探索成果为数据共享提供了新视角。数据共享进一步闭环，俨然已成为医保改革新亮点。
仲崇明认为，从一件新事的视角看，目前这些通报内容是很惊艳的，超乎于预想。这说明医保部门是站在专业、有用的视角谋划这件常态化的大事，而不仅仅是行政示范。
“感觉这就是放开了，目前就是一个能上台面的成品显示。未来，还可以不断细化、深化，当成科学、人文、计算、管理、服务的课题来做。”仲崇明进一步指出。
医保数据，乃至医疗健康大数据，已受到国家相关部门的高度重视。
2024年1月，国家数据局等17部门联合发布的《“数据要素x”三年行动计划(2024-2026年)》明确提出，公立医疗机构可在合法合规的前提下，向金融、养老等经营主体共享数据，以支撑商业保险产品、疗养休养等服务的精准设计，并拓展智慧医疗、智能健康管理等数据应用的新模式新业态。
此外，医疗数据对医疗机构、医疗系统发展亦有重要作用。
浙江大学医学院附属第一医院党委书记梁廷波认为，让医疗健康公共数据在医疗系统内部“跑起来”，对于提升“三医”协同治理能力、推动公立医院高质量发展以及精准强化重点人群健康管理等方面具有重要现实意义。数据的互通有助于卫生政策的调整、医保医疗的动态监测以及慢病发病趋势的提前掌握和研判。
然而，数据流通仍面临诸多难点。业内人士认为，数据资产权属确认困难、数据资产管理意识与能力不足、数据质量控制水平薄弱、数据价值评估体系不成熟是当前医院开展医疗健康数据流通绕不开的关卡。
仲崇明强调，除目前医保部门向医疗机构公开的统计数据、局部样本外，所有医保数据必须遵守一定的封闭、安全运行原则，以实现数据的闭环和价值发挥。
在推进“健康数据跑起来”的进程中，民营体检机构等第三方医疗健康数据的融入备受关注。
在邓勇看来，为确保数据的有效整合与共享，首要任务是建立统一的数据标准和规范，使民营体检机构的数据格式、内容等符合标准。与医保部门的合作同样不可或缺，民营体检机构需积极参与数据共享工作，按要求提供体检数据。医保部门可视情况将部分体检数据纳入医保数据工作组的通报范围，如体检结果、疾病筛查情况等。
“民营体检机构还需加强自身的信息系统建设，确保数据的准确性、完整性和及时性，为数据对接提供坚实基础。同时，数据安全和隐私保护原则必须严格遵守，患者的隐私和数据安全应得到切实保障。借助人工智能、大数据等技术手段，民营体检机构可对体检数据进行深度分析和挖掘，为医疗决策、疾病预防等提供有力支持，从而更好地融入健康数据的共享和利用体系。”邓勇进一步指出。
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