21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
聚焦“一药双价”“带金销售”，国家医保局持续深入开展药品价格治理工作。
近日经济参考报报道，2022年、2024年，公安部门先后侦破两起医药领域虚开发票案。调查发现，“一些药品存在两套价格，即‘底价’和‘开票价’”“药企先把药品按‘开票价’销售给经销商，再由经销商销售给医疗机构，交易完成后药企再把‘开票价’与‘底价’之间的差价返还给经销商”“巨大的价格差通过虚开发票手段‘洗白’并‘提现’，成为不法经销商牟利和商业贿赂的资金来源，导致部分药品价格从源头就虚高”。
对此，医保局提出三个“坚决反对”：坚决反对虚高药价加重患者负担，坚决反对虚开发票形成非法利益链条，坚决反对“一药双价”“带金销售”等违法违规行为。同时指出各省（自治区、直辖市）医保局需做好相关药品核查处置工作，并将相关情况于今年12月25日前报告国家医保局。
“近些年随着药品相关政策的调整，比如集中采购、统一挂网等的实施，在降低药价方面取得了一些成效，违法违规行为有所减少。但药价治理方面仍然存在一些问题。”资深医改专家徐毓才在接受21世纪经济报道记者采访时表示，上述违法违规行为的出现，主要是因为目前我国在药品价格形成机制方面缺乏一套更为完善的方案，另外“两票制”虽然有利于监督药价，但较难解决“高开高走”的问题。
“一药双价”何以存在？
根据报道，2022年、2024年，内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市公安局先后侦破两起医药领域虚开发票案。这两起特大案件，揭开了部分药品价格虚高的秘密。
调查显示，一款名为“银杏叶”的药品，底价每支8.5元，售价每支25.28元，医生每使用1支可提成4元；一款名为“头孢唑肟钠”的药品，底价每支6.5元，售价每支16.5元，医生每使用1支可提成2.5元。经测算，药品提成金额普遍占药品开票价与底价差额的两成以上。
近些年国家相继出台系列措施治理药价，其中“两票制”于2017年开始试点施行，次年在全国范围内推开。“两票制”下，药品只需要从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票。
“‘两票制’减少了流通环节中开票的次数，避免出现药品价格在一次次开票中不断提高的乱象。同时，两次开票也都公开透明，有利于监督，避免医药腐败的问题。”徐毓才说，但是，需要指出的是，公众很难知道药品的出厂价，便可能会出现“高开高走”的问题，即企业把出厂价抬高。在出厂价和开票价之间，就形成了商业贿赂的空间。
据犯罪嫌疑人交代，药企先把药品按“开票价”销售给经销商，再由经销商销售给医疗机构。交易完成后，药企再把“开票价”与“底价”之间的差价，返还给经销商，经销商对利益进行再分配。
有业内专业人士向21世纪经济报道记者指出，毋庸置疑，“两票制”对规范药品流通秩序，以及药价治理具有重要意义，但其实在“两票制”最初试行的时候业内便讨论过可能出现的“一药双价”现象，这正是大家所忧虑的。目前来看，“两票制”很难从根本上解决价格虚高的问题，反而还可能催生“一药双价”。
在“一药双价”之下，还催生了一批专门虚开发票的空壳公司。办案民警在2024年办理案件过程中，抓获了犯罪嫌疑人姜某某。仅该犯罪团伙从2019年以来，通过实际控制的20多家公司，累计虚开了2000多万元的医药领域发票。
经缜密侦查和大数据手段分析，在2022年、2024年先后侦破的两起医药领域虚开发票案件，通过数据建模透视，共在全国排查出2800多家此类空壳公司，虚开发票价税合计逾110亿元。
如何破解腐败难题？
对于此次的“一药双价”“带金销售”，国家医保局向各地提出了三点要求。
首先，各地医保局需要认真排查银杏叶提取物注射液、头孢唑肟钠注射液、水解蛋白口服溶液等涉案产品是否存在类似问题，尽快摸清挂网价格底数。
其次，案件查处地医保局代表有关药品挂网省份，尽快依规约谈督促涉事医药企业规范价格行为，坚决挤出药品虚高价格水分。同时，严格执行医药价格和招采信用评价制度，给予相关企业失信评级和相应处置措施。
另外各地及时跟进落实处置结果，坚决举一反三，对同通用名其他厂牌类似药品价格虚高的，督促相关企业规范价格行为，合理下调挂网价格，重点关注经销商或代理商刻意做高价格用于不当营销行为。
风云药谈创始人张廷杰向21世纪经济报道记者表示，内蒙古乌兰浩特这两起共涉及110多亿的“反腐大案”并不是第一次被官媒、医保局点名，一般来说，很少会有一件事被如此频繁报道，所以，接下来相关部门应该会有一些动作，涉及的产品及相关企业上下游需要重点关注。
为进一步治理药价虚高现象，有业内观点认为，可以总结“两票制”经验，探索推行“一票制”改革。所谓“一票制”，即医疗机构直接向药品生产企业发送订单，药品生产企业自行负责药品配送，或者选择由物流服务平台配送，医疗机构向药品生产企业结算货款。整个过程只需要开一次发票。
实际上，已有地区对“一票制”进行了探索，2019年11月，山东发布《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》，其中提出在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”。鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行药品采购“一票制”。
另一方面，“集采在某种程度上也等同于‘一票制’。”徐毓才指出。
2019年11月，国务院发布的《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》指出，2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。部分业内人士将此视为国家将要开展“一票制”的信号。
随后，2020年国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中又一次明确，要推进医保基金与医药企业直接结算。此外，在今年的集采新政中，国家医保局也强调以集采品种为重点推进省级平台统一结算，并探索扩大到其他品种，加强结算情况监测，推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材。
上述业内人士向记者指出，目前集中招标采购、谈判采购可以在一定程度上挤干价格“水分”，降低药价，减轻群众就医负担。与此同时，我们还应该探索市场化的手段，让药品价格可以在市场竞争中回归合理水平。“解决商业贿赂的根源或许不在于开几票，而是更需要公开透明的市场竞争。”
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