21世纪经济报道记者 李佳英 广州报道
近日，“两高”报告披露医保诈骗犯罪数据，释放出医保基金监管全面趋严的强烈信号。
根据《最高人民法院工作报告》以及相关活动披露的数据，2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，案件量同比激增1.3倍。最高人民检察院亦披露，通过联合国家医保局、公安部开展专项整治，全年起诉医保骗保犯罪4715人，有效守护群众“救命钱”。
由此看来，检察机关在医药等重点领域持续发力，行刑衔接高效化。同时，对行贿受贿等行为重拳出击，形成“查处-起诉-审判”全链条闭环。
业内有观点表示，此番“两高”报告首次单独公布医保诈骗等犯罪的起诉情况，标志着我国医保基金监管已步入“高压态势”。
4715人涉医保骗保被起诉
此次两会期间发布的“两高”报告及相关活动披露的一系列数据，揭示了医保基金监管工作的成效与未来走向。
2025年3月9日，在最高人民法院举办的2025年全国两会《最高人民法院工作报告》解读系列全媒体直播访谈第二场活动上，最高人民法院审判委员会委员、刑一庭庭长何莉介绍称，2024年，全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍。《2024年最高人民检察院工作报告》（以下简称“最高检报告”）则显示，2024年最高人民检察院协同国家医保局、公安部等开展医保基金违法违规问题专项整治，起诉医保骗保等犯罪4715人，守护老百姓“救命钱”。
与此同时，最高检报告还透露，2024年，起诉金融、能源、医药和基建工程等领域腐败犯罪5081人。
最高人民检察院检察委员会委员、职务犯罪检察厅厅长张晓津透露，2024年，全国检察机关共受理移送审查起诉各类职务犯罪2.9万余人，同比上升33.9%；已起诉2.6万余人，同比上升32.6%。其中，医疗领域的职务犯罪起诉人数激增至1875人。
对比“两高”此前发布的数据，最高人民检察院在2023年起诉的医疗领域职务犯罪人数为580人，显示出对重点领域腐败问题的惩治力度显著增强。
坚持受贿行贿并查，成为2024年检察机关工作的另一大亮点。最高检报告显示，全年共起诉行贿犯罪3068人，同比上升18.3%，涵盖行贿罪、对单位行贿罪及对有影响力的人行贿罪等多种罪名。
对于医药领域反腐之风的整治，更是贯穿2024年。2024年12月22日,十四届全国人大常委会第十三次会议听取了国家监察委员会关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告。报告显示，深入整顿医药领域乱象，全国共立案5.2万人，处分4万人，移送检察机关2634人。此外，国家监委在2025年将部署开展医保基金管理、养老服务突出问题专项整治。
值得注意的是，以往医保诈骗案件多与其他类型犯罪合并统计或通过特定渠道发布。
例如，最高人民检察院党组成员、副检察长宫鸣在新闻发布会上曾透露，2024年1月至11月，全国检察机关依法从严从快起诉医保诈骗犯罪2500余件4600余人。
2025年1月，国家医保局也曾在新闻发布会上宣布，2024年，2024年全年共追回医保基金275亿元，查处欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦破医保相关案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查。
业内人士认同，此番“两高”报告首次在两会期间单独公布医保诈骗等犯罪的起诉情况，标志着我国医保基金监管已是“高压态势”。
骗保基金案件模型成关键？
21世纪经济报道记者通过对已曝光的医保骗保案件进行深入分析发现，当前医保基金犯罪展现出手段多样化、隐蔽性极强、组织化程度高以及电子化趋势显著等特点，涉案主体广泛且涉案金额庞大。
从各地医保局披露的案例来看，某知名三甲医院通过虚报“静脉置管术”费用，将原本每次约10元的“静脉输液（留置针）”项目违规提升至60元，一年之内非法获利超过500万元。此外，还存在跨地区的“租借医保卡-配药转卖-药品外销”犯罪链条，这进一步加剧了医保基金的监管难度。
在此形势下，最高法、最高检、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》），已明确行刑衔接程序和大数据监测机制，强化了司法打击力度。
《意见》进一步指出，医保骗保刑事案件往往链条冗长、隐蔽性深且取证困难。因此，要完善医保骗保刑事案件的前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，同时健全线索的发现、核查、移送、处理和反馈机制。加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，以实现犯罪的及时发现、有效预防和严厉惩治。公安机关与医疗保障行政部门应加速推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力求做到医保骗保问题的早发现、早打击，从而最大限度地减少损失。
为何强调大数据监测？中国劳动和社会保障科学研究院副研究员曹桂表示，大数据技术所具备的对复杂数据的实时处理及挖掘分析能力，为医保领域多源数据管理和创新带来了新可能。
全国人大代表、辽宁省蒙医医院内分泌科主任王红梅表示：“检察机关在严厉打击犯罪的同时，实现了从个案办理到类案监督的延伸，研发了‘特种病药物’‘异常人员就医’‘空刷医保统筹基金账户’等数十种诈骗医保基金案件大数据法律监督模型，能够精准发现并打击各类骗取医保基金犯罪。”
在地方，一些检察机关已经协同医保部门探索运用大数据加强监管。同时，针对类案问题制发检察建议，织密医保基金安全防护网。
例如，天津市红桥区检察院在市检察院的指导下，以案件办理为切入点，调取了相关互联网医疗机构的医保后台数据。通过运用大数据技术，提炼出异常数据筛查逻辑，成功构建了互联网医疗领域的医保诈骗大数据法律监督模型。
东安县则建立了包含276条规则的药品监管模型。该模型通过深入分析药品处方量、医保支付比例等数据，能够精确识别串换药品、超量开药等六大难题。在2024年，该模型预警的金额高达2316万元。
在国家医保局组织的医保反欺诈大数据应用监管试点工作复评会上，东安县介绍称，自模型应用以来，已成功追回医保基金294.3万元，实施行政处罚98.42万元，解除了5家定点医药机构的服务协议，向纪检部门移送案件13起，并向卫健等部门移交联动查处案件15起。
一位医保监管领域的业内人士向21世纪经济报道记者透露，尽管AI审核和药品追溯码等技术已经显著提升了监管效率，但模型规则的更新速度仍滞后于骗保手段的迭代。因此，部分异常行为仍需依赖人工核查。此外，县级以下地区由于专业人员和资金的匮乏，难以有效应对复杂的联合作案。在此背景下，预计未来将有更多第三方机构加入其中，共同助力飞行检查的常态化实施。
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