21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
近些年，我国持续加大对创新药的支持力度。然而，创新药的定价与支付难题亟待解决。去年底以来，丙类目录在政策层面逐渐成为行业热点，持续引发社会各界的广泛关注和讨论。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议透露，2025年将研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。今年1月17日，在国家医保局举办的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于年内发布第一版。
丙类目录要与商业健康保险产品对接，必须留有一定的产品设计、精算、落地的时间。在上述新闻发布会上，黄心宇表示，从今年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。
关于丙类目录的实施进度，众多行业专家在接受21世纪经济报道记者采访时纷纷表示，丙类目录的启动时机尚待观察。
另一方面，由中国保险行业协会牵头的商保药品目录正加速落地。
据相关媒体报道，近日，中国保险行业协会向健康险专委会常委单位下发《关于就有关商业健康保险药品目录征求意见的函》，聚焦“A系”目录，向行业征求意见。
今年初，国家医保局召开支持创新药发展的企业座谈会，强调“着力完善‘1+3+N’多层次保障体系，拓宽创新药支付渠道。”
无论是此前热议的丙类目录还是正征求意见的商保目录，真正落地后都将对创新药的发展带来极大的推动作用。那么，这两个目录之间有什么样的关系？丙类目录在制定时需覆盖哪些药物？商保目录又有着怎样的特点？一系列问题亟待厘清。
行业热议的丙类目录
目前我国医保目录主要分为甲乙两类，甲类目录是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好、在同类药品中价格较低的药品，全额纳入医保报销范围；乙类目录是指临床治疗选择使用、疗效好、但在同类药品中比甲类药品价格高的药品，治疗费用先由个人承担，剩余部分纳入医保报销范围。
而丙类目录不同于甲乙两类，医疗战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡向21世纪经济报道记者表示，从各方透露的信息来看，丙类目录对药品的遴选将集中在临床急需、真实创新和比医保相对高价的药品上。丙类目录并不是回归到原先医保支付下的补充目录，而是被归入商业医疗保险。
对于丙类目录覆盖药物的范畴，IQVIA艾昆纬管理咨询执行总监柴研向21世纪经济报道记者表示，应至少考虑四个层面的问题：
一是如何针对“创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著”这项要求制定清晰的目录审评的条件与标准；二是现行药品注册分类是否会与丙类目录审评的条件与标准相衔接，这也涉及地方上的普惠险特药目录与丙类目录在实践中如何协调的问题；三是丙类目录纳入的条件和标准是否可以不断调整优化；四是出现丙类目录与地方普惠险特药目录差异的情况，如何进行协调。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林曾向21世纪经济报道表示，“在国谈‘50万不谈，30万不进’的隐形门槛下，丙类药品目录有可能为那些价格超过医保支付范围且难以降价，但满足临床需求、疗效确切，或是填补了某类疾病治疗领域空白的创新药，找到一条新的支付路径。”
招银国际认为，丙类目录或将优先考虑国谈中通过了形式审查及专家评审，却最终未被纳入基本医保目录的药品，例如CAR-T、ADC等。
“需要指出的是，由于惠民保的实际支付能力有限，药品的年花费仍将会有封顶线，这意味着原先已经进入部分惠民保的类似CAR-T这样的超高价药品需要有较为明显的价格降幅才能进入丙类目录。”赵衡认为。
在价格确定上，中国医药创新促进会政策研究中心助理研究员贾静坤曾发文指出，利用药物经济学原理对药品临床价值进行评估是发达国家的通行做法，药物经济学评估作为科学手段，应当在我国的医保谈判制度中发挥更多的作用。可由药企提供基于药物经济学评估的药品报价，医保部门对企业提交测算结果的科学性进行评判，并将测算与评估的过程和结果公开化、透明化，为药企和医保部门提供关于创新药定价和支付的科学依据与合理预期。
柴研表示，创新生物医药属于高技术产业，属于新质生产力范畴，希望我国可以形成适应于自身社会和产业高质量发展的福利尺度。药物经济学是严格按照西方新古典经济学理论并充分利用其当地经济和社会统计指标开发的技术评价手段，但在为不同经济体所用时必然需要从本地实际出发加以完善，中国正处于健康老龄化社会建设，加快推动新质生产力发展和深化双循环布局的关键时期，中国的药物经济学需要纳入这些全局性、战略性的变量，更好地引领社会经济的发展，相信丙类目录的制度建设也将同时促进中国药物经济学的进一步发展。
需要指出的是，关于丙类目录的实施进度，众多行业专家在接受21世纪经济报道记者采访时纷纷表示，丙类目录的启动时机尚待观察。
商保目录落地加速
今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题座谈会，推动构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。所谓“全覆盖”，即通过建立健全ABCDE目录体系，逐步将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），给予消费者更加自由的选择权。
3月28日，A系初稿开始向行业征求意见。据媒体报道，工作组统计了29个省、自治区、直辖市的城市定制型商业医疗保险产品，针对其中2619种特定药品目录，按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，梳理成初稿，共包括19种适应症。各公司应于4月11日前反馈相关意见。
从当前的支付结构看，根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年创新药械市场规模达1620亿元，但医保仅支付44%，个人自费仍占49%，商保支付不足8%。业内普遍认为，目录A系的推出，或将进一步激活商保的支付潜力。
如果结合商保药品目录的相关规则来看，与医保推动的丙类目录大不相同。赵衡表示，与医保不同，商保的核心是以保险产品为导向，根据市场上的需求差异来开发不同类型的产品。不同的筹资水平的保障能力也不同，筹资水平差异过大，显然不适合放在一个资金池中来分担风险。
“因此，商保药品目录的核心原则就是建立多层级药品目录体系。与医保的保基本不同，商保是建立在用户对中远期的风险保障的认知和愿意为此支付的能力之上的。因此，商保的用户也更能接受多层级的药品目录体系。”赵衡认为。
在赵衡看来，由于前期仅局限于惠民保且要进行药价谈判，丙类目录其实是一个极窄的药品目录。但商保药品目录将在所有商保产品下建立多层级的药品目录，以药品准入作为主要目标，也更符合商保当前的缺乏体量但需更好地满足不同市场需求的现状。
对于目前正征求意见的商保目录的价值是否会因政策变化而进一步提高，赵衡表示：“商保目录只是准入，不谈价格，没有约束性，也就是说市场原来什么样，现在还是什么样，不会有什么大的变化。”
整体来看，商保药品目录存在诸多特征，赵衡将其总结为：差异性、排他性和营销性。
赵衡认为，药品目录的差异是随着区域、需求和产品的分层而展开的，差异性有助于确立保险产品的竞争优势。不过，目录的价值并不仅在其本身，而是要搭配其他风控工具综合来看，很多保险产品的药品目录看上去类似，但因为后端的风控水平不同，导致用户的实际保障水平差异较大。
在排他性方面，药品目录现在都很小，即使是百万医疗险也只有超过200种药品，排他性总体是较强的。但是，受到多重因素的制约，与排他性联合运用的绑定单个药品的销售模式在短期还无法规模化，只能静待市场的演变。
“商保药品目录具备营销与保障并重的特性，随着市场需求的增长，商保药品目录的发展正将从粗放向精细化发展，但这一过程将经历较长时间。随着药品目录的发展日趋成熟，药品目录的准入不再是唯一的竞争节点，风控和药事服务能力也将成为保险产品竞争的重点之一。”赵衡说。
本文链接：从医保到商保，创新药支付体系如何重塑？http://www.sushuapos.com/show-9-44510-0.html
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