21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
集中带量采购是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措。自2018年以来，国家先后组织10批药品集采和5批高值医用耗材集采，累计成功采购435种药品。集采工作正被规范化制度化常态化开展，第11批药品集采也即将到来。
对集采而言，相比前期的报价、开标，最终能否有序落实更为关键。第十批集采于今年4月30日落地执行，如今已近两个月，“88个中选品规中，我们有集采任务21个品规，目前已采购17个，4个药品没有采购，因为是执行初期，有配送协调问题、原有库存问题，药品采购进度处于合理推进范围。”安徽省池州市第二人民医院院长朱珲向21世纪经济报道记者介绍道。
“处于合理推进范围”是多数医疗机构目前的执行情况。但也需要指出，仍有部分医疗机构依然存在“报而不采”、“采购进度滞后”等问题；另外从供应端看，仍有部分医药企业依然存在未及时与定点医药机构签订采购合同，以及无法正常保障供应等情况。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向21世纪经济报道记者表示，当前医药集采的落地执行与以前相比有一定的优化，执行效率有所提高，比如有些地方要求中选结果执行以后一定时间内必须完成进院的采购，并建立数据核查机制，部分地区强制要求带码招标，带码采购，通过追溯码进行全流程监管。但整体来看，目前协同效率还不够高，精细化管理还有提高的空间。
在此背景下，近日北京、天津、新疆等多地发布通知，推动集采结果稳妥有序落实，促进医疗机构、医药企业遵循并支持集中带量采购机制，履行“带量”的核心要求，促进“采、供、用、报”有序衔接。
健全常态化监测机制
去年12月，第10批药品集采开标前夕，国家医保局会同国家卫健委印发《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，在原有政策基础上进一步完善医药集中带量采购和执行工作机制，引导医疗机构、医药企业遵循并支持集中带量采购机制。
在政策的不断完善与促进下，集采的落地执行也在持续优化，但也存在一些问题。聚焦需求端，仍有部分医院存在对中选品种“报而不采”、“采购进度滞后”等情况。
对此，朱珲向记者详细分析道，有多重因素影响集采的采购进度。首先，医院报量不合理，如填报集采数量单位差错（统计数据是粒/片，医院按盒报量）、规格错误（如50mg按12.5mg，报量大了4倍）、前期滞销或库存量较大药品本应少报量或不报量、采购量受波动影响的本应少报量或不报量（如防疫期间采购异常增多、库存较大的药品）。
其次，药品采购不合理，未及时控制非中选药品采购量，临床、患者对原有、在用药品接受度高，新中选药品临床使用推进难度大；同一药品多厂家、多规格均分配集采量（医疗机构被动，由省平台自动分配），医疗机构协同推进难度大，对临床使用也有诸多不便。
“再次，药品规格改变、疾病谱改变也会导致原有药品滞销，以后者为例，如抗结核药品大多进入集采，但近年来结核发病率呈明显下降趋势；再如出生率减少，保胎药、新生儿用药需求量下降等。此外，药品价格大幅下降以后，患者及临床医师也会对药品疗效存疑。”朱珲说。
北海市医保局张敬鹏日前发文指出，部分医药机构存在“报而不采”、“采购进度滞后”等问题，主要是由于两方面原因，一方面，医生临床用药习惯与观念成为阻碍；另一方面，医疗机构与配送企业存在长期合作利益关系，个别非集采产品暗藏更高回扣、返利或其他隐性利益，导致医疗机构不愿采购中选品种。
根据国家医保局最新政策安排，各批次集采执行第3个月起各地需开展排查梳理，督促医疗机构尽快完成进院工作。多地发布的通知中也明确，强化集采结果主体责任落实，各定点医药机构作为集采结果的主体，确保中选结果执行3个月内进院采购。
各地也强调健全常态化监测机制，以天津为例，6月23日，天津市医保局等多部门发布《关于推动集采结果稳妥有序落实的通知》，指出动态监测每个采购品种、每家定点医药机构的采购进度、采购量占比情况，对中选药品和耗材采购进度低于序时进度、非中选药品和耗材采购量占同品种药品耗材总采购量比例超出相关文件规定的，通过信息系统自动示警，按季度出具完成情况报告，指导各区医保部门督促辖区医药机构及时履约。
优化考核方式
目前，部分地区仍然存在机械地要求医药机构要完成一定采购量的情况，在集采考核方面还存在一些问题。
“一些重点监控药品很可能会由于特殊情况无法完成报量，比如抗生素，如果医药机构根据前一年的量报出去，但可能会因今年环境发生变化而完成不了。抗生素少用其实是好事，但对医院的考核可能会造成影响。因此，在考核时应该具体问题具体分析。”金春林指出。
对此，金春林建议，可以设置一些豁免清单，允许例外，对一些因公共卫生事件、指南变更或者纳入重点监控目录等导致需求变化的品种，经医疗机构申报，相关部门复核，允许医院没有完成采购量。此外，对企业配送不及时造成的用量缺口，也要允许医院没有完成采购任务。
朱珲表示，应推进集采考核省域一体化，个别医院、个别区域报量药品不能完成确实有客观因素，在提供书面汇报情况之后相关部门应予以采纳。强制医疗机构完成采购量，可能会产生滞销、医疗资金浪费等问题。
相关政策也在推动各地优化考核方式。以北京为例，6月5日，北京市医保局发布《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》，指出因纳入国家和本市重点监控合理用药药品目录、发生公共卫生事件、临床指南药物推荐级别变化、抗菌药物使用限制、医保目录调整等，导致临床需求发生重大变化、医疗机构未完成中选药品约定采购量的，考核中不要求必须完成约定采购量，仅要求体现优先使用中选药品和耗材，可参照该药品协议约定比例按中选药品使用占比考核。
对于短缺药、急抢救药和季节性用药等特殊品种，在考核合理优先使用中选药品的同时，要把保障供应作为重要考量因素。
另外，北京市医保局也明确，医疗机构反映中选药品出现供应问题的，经医药集中采购机构核实后，该医疗机构采购备供企业药品可直接视作采购中选药品，并享受医保资金结余留用政策；采购非中选药品的，相应的用量不计入集采执行情况考核范围。
提高资金运转效率
集采的落地执行需多方共同参与，除医药机构这一需求端外，作为供应端的医药企业也会因一些特殊情况影响集采落地进程。
朱珲向记者表示，集采中选药品配送权在中选厂家，厂家合作配送企业单一，配送企业配送覆盖面有限，配送不及时将影响医院的采购进度。不仅如此，部分生产厂家由于产能不足，或者本区域内任务量较少，都会导致区域内供货不及时。
金春林也指出，目前企业违约情况仍旧存在，一部分是由于中标以后生产环境发生变化，比如原料涨价，导致企业不愿意签约，或者选择性供应。另外，对一些中标价格比较低的药品而言，配送费用可能较高，像一些对冷链要求高的生物制品，企业不愿配送。
“要加强对违约企业的约谈，用好信用评级，对违约企业进行相应的惩戒。同时，要开展对企业供应能力的预判与弹性调配，通过追溯码可以实时分析医疗机构的库存水平，对用量增长比较快的产品，企业要提前备供。此外，也可以设置评分管理机制，部分地区已在实施，将配送率、订单响应时间、机构投诉等作为指标进行评分，作为企业日后参与投标的参考依据。”金春林说。
值得一提的是，多地也在提高资金运转效率。长期以来，医保、医院、企业之间存在大量的“三角债”问题。近几年，国家医保局积极推出各种政策推动解决相关问题。今年的重点工作就包括“推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算”。
医保与医药企业直接结算是破解尾款瓶颈的核心路径，部分地方在开展直接结算后，企业的货款结算周期从原来的至少6个月缩减为30天左右。
各地均在强调持续推动该配套支持政策，如6月24日，新疆医保局发布的《关于做好国采第九批等部分集采药品集中带量采购中选结果执行工作的通知》中便强调：推进医保基金与医药企业直接结算，并按要求及时清算收回，确保集采中选产品生产供应。
天津也明确，持续推进医保与医药企业直接结算，提高资金运转效率，赋能医药企业健康发展。数据显示，自2020年7月天津率先实施药品和医用耗材集中带量采购医保基金直接结算以来，累计直达医药生产企业的货款已突破126.7亿元大关，缓解了企业的“回款焦虑”。
“医保直接结算的范围还可以进一步扩大，时效要求也可以进一步加强。除直接结算外，还可以探索预付金制度、周转金制度等。另外，也可以打通信息壁垒和强化风险控制，比如对接税务平台，实现结算申请、发票核验、资金拨付全流程的线上化。”金春林说。
随着相关政策的不断出台，集采从报价到落地执行都在持续被优化。无论对医院还是企业来说，都需要进一步压实主体责任、强化全流程管理，唯有此，方能更好推进集采规范化、制度化、常态化。
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