2024年国家医保飞行检查组已进驻医药机构。5月11日，首场启动会在河南省郑州市召开，飞检涉及郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店。海南在5月15日也启动了飞检，国家医保局飞行检查组于5月15日至5月30日对海口和澄迈部分定点医药机构开展飞行检查。随着河南、海南启动医保基金飞检，其他省份也将陆续开展现场检查。根据国家飞检工作安排，其他省市的现场检查工作将在9月底前相继完成。
■廖木兴/图
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力度升级，首次开展“回头看”抽查
飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。不同于专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等医保监管方式，飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象，直指医保领域的典型性、顽固性、复杂性和区域性问题。
飞检办法明确，飞行检查不打招呼、直奔现场，一般采取以上查下、交叉检查的方式。此外，飞行检查组来自于多部门多领域——专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，力求实现“穿透式”“深入式”监管。
国家医保局于2019年开始探索建立飞行检查机制，2023年开始推进飞行检查常态化。国家医保局颁布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》于2023年5月1日起正式施行。2024年的医保飞检是飞检管理暂行办法施行以来的首轮全国医保飞检。
力度升级是2024年医保飞检的主旋律。根据《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，2024年的医保飞检首次开展“回头看”，即今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例看以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。
此外， 2024年医保基金飞检的每个省份抽查城市数，由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。重点检查2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。
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医疗机构重点查重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域
此次被检机构包括定点公立医疗机构、民营医疗机构和定点药店，按照随机抽选和指定相结合的原则确定。
据《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，定点医疗机构重点查处五个方面的问题：一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改；三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位；四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
以往的飞检结果显示，重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域因涉及较多高值耗材使用、高新技术应用以及复杂的诊疗流程，容易成为医保基金滥用与监管漏洞的集中地带。
国家医保基金飞行检查组相关负责人表示，重症医学领域因其患者病程周期长、医疗费用高、诊疗区域较为封闭，主要有虚构医药服务、过度检查、重复收费、串换项目等违法违规问题，引起社会的广泛关注，所以今年会重点检查。业内相关人士指出，肺部肿瘤治疗手段更新快，精准治疗成为趋势，新药层出不穷，而且治疗费用较高，也使得该领域的医疗费用大幅增加；涉及手术，可能存在分解收费等情况。麻醉作为一种医疗服务时按小时收费，具体的计费时间可能会与实际有出入。
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定点零售药店重点查虚假购药及倒卖、串换医保药品
针对定点零售药店，重点查处三个方面：一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；二是参与倒卖医保药品，药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保；三是串换药品，将医保基金不予支付的药品“进、销、存”票据和账目。
业内人士指出，定点零售药店虚假购药、倒卖医保药品、串换药品等行为高发，不能忽视部分定点零售药店存在售卖药品与实际产品严重不符的情况。2023年，部分药店被纳入医保统筹，这意味着这部分药店必然会被医保列为强监管对象。
去年5月，广东省医保局发布2023年第一批违法违规使用医保基金典型案例，出现了部分连锁药店的影子。其中，汕尾市医保部门调查发现汕尾大参林药店有限公司海丰上埔分店员工陈某明伙同梁某杰，协助参保人员利用医保待遇套现医保基金，涉嫌骗取医保基金15177.76元。
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飞行检查已追回医保相关资金超80亿元
国家医保局数据显示，自2019年建立飞行检查工作机制以来，国家医保局在5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家，追回违法违规使用医保资金近40亿元。国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元。
据国家医保局发布分析指出，从近年来飞行检查情况看，重复收费、超标准收费、分解项目收费等约占所有违法违规使用医保基金问题的36%，其次是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的问题，约占17%。
2023年12月，湖南省医疗保障局官网公布，中南大学湘雅医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失983953.72元。湖南省医疗保障局对中南大学湘雅医院处以罚款983953.72元。
2023年，广东省医疗保障局全年共检查21个地级以上市的49947家定点医药机构（其中定点医疗机构12065家，定点零售药店37882家），处理23156家（其中定点医疗机构6090家，定点零售药店17066家）；作出行政处罚979宗，罚款1.96亿元；拒付及追回金额22亿元。
去年，广东全省曝光典型案例2978例，广东省医保局发布了三批2023年违法违规使用医保基金典型案例。其中，中山市医保部门调查发现当事人中山爱尔眼科医院有限公司在“白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”中存在串换项目收费，涉及医保基金1050750元。其中2021年5月-2021年11月涉及医保基金627750元。广州市医保部门发现广州嘉信医疗门诊部存在伪造证明材料办理冒名记账就医、虚增药品库存、虚开处方、串换药品等违法违规行为，涉嫌骗取医疗保障基金涉及人民币近千万元。
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部分上市公司也卷入漩涡，倒逼药企加强合规
业内观察人士认为，医保飞检虽然是查医院、药店，但是与医药产业息息相关，关注大处方、乱用药的不良现象，挤压带金销售等不合规行为，会倒逼药企在进院和推广环节更加规范。
据了解，除了大参林药店、爱尔眼科外，还有部分上市公司的相关机构也被发现违规使用医保基金、涉嫌骗保。去年底，北京市医疗保障局发布公告显示，北京三诺健恒糖尿病医院存在利用养老机构老年人的医保卡开具诊疗项目，实际并未开展，虚构医药服务项目骗取医保基金的行为，骗取医保基金支出共计9.35万元。北京三诺健恒糖尿病医院为上市公司三诺生物的全资子公司。
2022年1月，国家医保局通报称，阿斯利康工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金。2021年7月，深圳市医疗保障局核查发现阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌欺诈骗保，经缜密查办，成功破获该案件，打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙，抓获涉案人员17名，全部依法采取刑事强制措施。
近年来，中国在医疗保障体系方面的制度建设正在逐步完善。粤开策略观点认为，医保飞行检查的从严从细将倒逼药企在进院和推广环节更加规范，挤压带金销售等不合规行为，良币驱逐劣币，行业整合出清有助于实现健康持续发展。严监管必然带来“阵痛”，但这是医保监管系统建设完善、引导医药行业公平竞争的必经之路。
■新快报记者 梁瑜
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