中新经纬3月16日电 “国家医保局”微信号16日披露2025年医疗保障事业发展统计快报。其中显示，2025年基本医疗保险参保率巩固在95%。
基本医疗保险运行
(一)参保人员情况
截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率巩固在95%。职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人，参保结构更加优化。
(二)基金收支情况
2025年，基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元。
职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入24646.71亿元，其中统筹基金收入18317.66亿元；基金支出19352.31亿元，其中统筹基金支出13574.17亿元。
城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元，支出10657.07亿元。
(三)待遇享受情况
2025年享受门诊待遇72.15亿人次，同比增长25.51%，其中职工享受门诊待遇38.49亿人次，同比增长30.28%；居民享受门诊待遇33.66亿人次，同比增长20.47%。享受住院待遇2.78亿人次，同比减少3.40%，其中职工享受住院待遇0.85亿人次，同比增长3.77%；居民享受住院待遇1.93亿人次，同比减少6.27%。次均住院费用8509.28元，其中职工11152.69元，居民7338.49元。
医保助力降低生育成本
截至2025年底，生育保险参保25965.74万人，同比增加666.23万人。生育保险基金待遇支出1359.65亿元。享受生育待遇3534.49万人次，其中女职工享受生育待遇399.64万人，男职工配偶享受生育待遇19.56万人，享受产前检查2426.65万人次，住院分娩387.13万人次，享受津贴480.64万人次。全国所有统筹地区基本实现生育津贴直发个人。
2025年1月1日起，全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，如取卵术、胚胎培养、取精术、人工授精等。30个省份将分娩镇痛项目纳入医保支付范围。2025年，全国累计323.97万人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及160.18万人。
长期护理保险制度建设
2025年，长期护理保险参保人数达30854.44万人，享受待遇人数188.13万人。
医保助力乡村振兴
2025年，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份享受参保资助约7739.4万人，其中医疗救助渠道资助参保6588.1万人，其他渠道当年资助1301.6万人，重叠享受两种渠道资助约150.3万人。资助参保支出164.9亿元，其中医疗救助当年支出139.2亿元，其他渠道当年支出25.7亿元。农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医24629.3万人次，减轻医疗费用负担1933.9亿元。
异地就医直接结算便捷群众生活和工作
截至2025年底，跨省联网定点医药机构65.58万家，其中跨省联网定点医疗机构24.18万家，跨省联网定点零售药店41.40万家。
2025年，全国住院费用跨省直接结算1582.30万人次，基金支付1620.05亿元，结算人次同比增长10.38%，基金支付同比增长2.10%；全国门诊(包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药)费用跨省直接结算2.92亿人次，基金支付455.01亿元，结算人次同比增长30.17%，基金支付同比增长26.21%。
医保药品目录
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2025年)》收载西药和中成药共3253种，西药1857种，中成药1396种，另含中药饮片892种。自2018年国家医保局成立以来，连续8年开展医保药品目录动态调整，累计949种药品新增纳入目录，其中2025年新增114种。2025年，协议期内406种谈判药报销超过2.4亿人次。
支付方式改革
截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，所有统筹地区均建立了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制，95%以上的统筹地区完成了一年两次的数据发布任务，全国所有省份已经启动省内异地就医按病种付费。
价格改革和招标采购
深化医疗服务价格改革和治理，国家医保局已累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，绝大部分省份已完成30批落地任务，推动医疗服务价格项目走向全国统一。在编制立项指南过程中，密切跟踪医疗行业的创新发展动态，统一新增100多项新产品新设备价格项目。常态化运行医疗服务价格动态调整机制，北京、山西等23个省份或其部分地市州符合调价启动条件，调价省份数量和规模较往年有所增加。
纵深推进医药价格治理，全年滚动推进6批药品、6批耗材价格风险处置，约谈487家次药品企业和104家次耗材企业。
开展第11批国家组织药品集采，覆盖55种药品；开展第6批国家组织高值医用耗材集采，覆盖药物涂层球囊、泌尿介入2大类12种医用耗材；指导江苏、河南、广东3省医保局牵头开展1-8批国家组织药品集采协议期满接续采购，覆盖316种药品。
2025年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9698亿元。4390家企业和82014家医疗机构通过平台交易。其中，西药(化学药品及生物制品)7730亿元；中成药1968亿元。在网采订单总金额中，医保目录内药品网采订单金额9009亿元，占全部网采订单的93%。
信用评价
2025年，整理最高法推送医药商业贿赂案源6865条，累计向各省份通报7批案源信息。截至2025年底，各地评定失信企业1236家，“特别严重(失信)”62家、“严重(失信)”91家、“失信”(含“中等”和“一般”)1083家。
医保基金监管
2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。
2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元，通过举报途径追回医保基金27.4亿元。
2025年，国家医保信息平台累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；归集生产流通端追溯信息443.07亿条，已有超过3572家药耗生产、流通企业对接医保药品耗材追溯信息采集应用平台上传及下载本企业产品的追溯信息；依托国家医保服务平台APP及小程序上线“医保药品耗材追溯信息查询”功能，每日查询量超过500万人次。
2025年，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。
医保助力经济社会发展
支持“三医”发展。“十四五”期间医保基金累计支出13.66万亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。
深化职工医保门诊共济保障改革。扩大个人账户家庭共济的人员范围和资金使用范围，2025年个人账户共济使用687.7亿元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。
赋能医药产业。逐步扩大医保对医药企业的直接结算覆盖面，集采药品耗材平均回款时间30天左右。积极稳妥推进医保影像云建设，创新推动医保影像云省级集中带量采购，大力推进医保影像云索引上传，全年归集索引数据3.13亿条，部署开展全国医保影像云跨省秒调阅服务。
支持医药创新。发布《支持创新药高质量发展若干措施》。建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短，2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7000亿元，其中医保基金支出超过4800亿元。制定首版商保创新药目录，共纳入19种创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围的药品，其中1类新药9种。
支持中国医药“走出去”。国家医保局发起建设的中国药品价格登记系统2025年12月上线运行，截至2026年2月，总访问量达百万次，已为15家企业开具药品价格证明，实现中国医药“价格身份证”海外版零的突破。支持广西发展中国―东盟区域医药交易(集采)平台、新疆发展中国(新疆)一中亚“中心药房”，推动天津建设中国国际医疗设备与器械交易(集采)平台，促进中国医药企业全球化发展。(中新经纬APP)
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