进一步放开放宽医保参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，对连续参保缴费人员进行奖励，对中断参保行为进行制约……昨天(1日)，国新办举行国务院政策例行吹风会，国家医保局相关负责人对刚刚公布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》进行解读。
个人账户共济范围扩至近亲属
党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。但在制度运行过程中，还存在一些问题。比如一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善等。
针对存在问题，党的二十届三中全会提出，健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，要求全面取消在就业地参保户籍限制。
国家医疗保障局副局长黄华波介绍，《指导意见》尤其聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，放宽户籍限制是要让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们可以更好地就地参保，就地就近就医购药时方便医保报销。
在放宽个人账户共济方面，《指导意见》将职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属。文件规定，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。黄华波透露，共济地域也将进一步扩大。
需要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。
两种情况可提高支付限额
为了激励更多人连续参保缴费，《指导意见》提出，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。
其中，关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励。每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。
需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
中断缴费后将受到制约
有些人断保后，一生病就想再参保。这种情况以后将面临“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。
《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
进一步放开放宽医保参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，对连续参保缴费人员进行奖励，对中断参保行为进行制约……昨天(1日)，国新办举行国务院政策例行吹风会，国家医保局相关负责人对刚刚公布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》进行解读。
个人账户共济范围扩至近亲属
党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。但在制度运行过程中，还存在一些问题。比如一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善等。
针对存在问题，党的二十届三中全会提出，健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，要求全面取消在就业地参保户籍限制。
国家医疗保障局副局长黄华波介绍，《指导意见》尤其聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，放宽户籍限制是要让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们可以更好地就地参保，就地就近就医购药时方便医保报销。
在放宽个人账户共济方面，《指导意见》将职工医保个人账户共济范围扩大到近亲属。文件规定，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。黄华波透露，共济地域也将进一步扩大。
需要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。
两种情况可提高支付限额
为了激励更多人连续参保缴费，《指导意见》提出，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。
其中，关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励。每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。
需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。
中断缴费后将受到制约
有些人断保后，一生病就想再参保。这种情况以后将面临“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。
《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。
同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
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