21世纪经济报道 见习记者李佳英 广州报道
处方外配作为我国医药改革的关键一环，其管理现状却显得较为粗放，虚假处方、超量开药等问题层出不穷。针对这一现状，国家医保局近日发布了《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》，为处方外配提供了明确的监管指导方向。
近年来，国家层面致力于推动医药分家政策的实施，旨在打破处方与药品销售之间的垄断链条。在此背景下，DTP药房模式日益成熟，众多企业纷纷布局，而医院也期望通过处方外配来减轻药师的工作负担。
然而，要真正实现处方外配的顺畅流转，还需克服一系列堵点，如慢性病药品流转的困难、双通道药品配送流程的复杂性、流转药品的质量控制问题、风险管理责任的明确以及利益冲突的协调等。这些问题亟待我们找到新的突破口加以解决。
郑州大学第五附属医院药学部主任赵杨向21世纪经济报道记者透露，要想实现医药的完全分离以及处方的顺畅流转，必须直面并解决医疗资源分配不均等问题。同时，还需要优化慢性病患者的诊疗流程，加快政策制定的步伐，完善医保政策，并明确处方流转使用的黑白名单制度。这些措施的实施将为实现处方外配的规范化管理提供有力保障。
处方外配难题何在？
处方外配面临管理粗放、虚假处方、超量开药等问题的浮现，这源于其本身的复杂性。
赵杨向21世纪经济报道记者透露，医院虽制定了药品流转目录，涵盖医保双通道管理药品，但管理手段仍有待完善。该目录基于临床科室申请，经药学和医务部门审核后动态调整，以门诊特殊用药及双通道管理药品为主。然而，部分医保限制药或创新自费药库存有限，导致患者更倾向于在外部购买。
除药品类别外，管理手段的差异也影响了处方外配。以往对手写处方的管理较为宽松，但现多通过电子处方流转平台进行管理。医生需通过电子认证登录系统开具处方，药师进行前置审核，患者可通过多种方式查询处方信息及其溯源编号，以确保真实性。然而，手写处方仍存在于个别医院，尤其是医院目录及流转目录外药品，因无法打印而需手写。此外，全国跨省电子平台尚未完全连通，也阻碍了处方外流的实施。
双通道政策的出台旨在缓解医院药品配备压力，但若将“双通道”外配处方纳入医疗机构医疗保险总额控制范围，可能影响外流动力。同时，医院药占比考核及DIP支付限制也制约了双通道政策的实施。特别是国家卫健委对公立医院考核标准中，要求提高医疗服务性收入占比，降低药占比，这进一步加剧了处方外配的难度。
从上海市公立医院医疗收支结构来看，药占比逐年降低，但国谈药品不占药占比的尝试仍面临挑战。尽管江西省等地已提出将国谈药品实行单列支付，不纳入医疗机构医保总额预算，可是药品收入下降腾出的空间并未完全由医疗服务收入的增加所补偿。此外，我国医保制度对门诊和住院的报销比例不同，部分患者选择通过住院获取高报销比例与更丰富的新药种类，这也影响了处方外配的实施。
对于国家谈判新药上市后价格高昂的问题，患者在门诊无法开具，需通过住院接受检查后方能获取。虽然存在门诊特殊用药政策，但其覆盖的新药种类有限。目前，部分门诊特殊用药已实现流转，但慢性病药品流转仍面临困难。这主要因为双通道药品配送流程复杂，药店难以按集采价格采购到集采药品及慢性病药品。同时，流转药品的质量控制也是难点之一。
中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学教授王震指出，处方流转的主要障碍在于零售药店的经营与管理模式难以适应处方的风险管理要求，以及处方管理及药品使用安全管理上的部门分割带来的风险责任冲突及利益冲突。从以往医保部门公布的违法违规案例来看，零售药店存在的问题不容忽视，如执业药师素质低、管理不规范、整体药事服务能力低等问题。
针对这些问题，门诊共济保障改革、零售药店发展与处方流转需协同推进。要在医保、医疗、医药协同发展与治理上寻找突破口，加强部门间的深度合作与信息共享，共同推动处方外配的顺畅实施。
医药分离的决心
近年来，国家层面持续推出一系列政策措施，旨在加速医药分离的进程。医药分离，简而言之，就是将药房从医院体系中剥离出来，使之成为独立运营、自主核算的经济实体。这一模式下，患者先在医院完成挂号与就诊，随后由医生开具处方，患者可凭处方前往零售药店购药。
然而，推动医药分离并非意在剥夺医院使用或销售药品的权利，而是旨在打破处方与药品销售之间的垄断联系，防止以处方为杠杆强制捆绑药品销售。这一改革思路，早在2007年党的十七大报告中便有所体现，其核心在于破除长期以来“以药养医”的顽疾。
2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步明确了医药分离的方向，将其作为“四个分开”政策的重要组成部分，并强调要坚持公共医疗卫生的公益性质。随后，《国务院办公厅关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》更是具体提出了取消药品加成、建立科学合理的补偿机制等举措，以推动医药分离的实质性进展。
尽管医药分离的理念提出较早，但在实际操作中，其推进步伐一度较为缓慢。直至近年来，随着医药卫生体制改革的全面深化，医药分离的进程才得以显著加速。例如，国家积极推广三明等地的医改经验，其中就包括了深化医疗服务价格改革、医保支付方式改革等与医药分离紧密相关的内容。
医药分离的核心价值在于切断医院、医生与药品销售之间的直接经济利益链条，实现医疗与药品的彻底分离。这一变革不仅有助于降低患者的药品费用负担，还能促使医疗机构转变盈利模式，专注于提升诊疗服务的质量与效率。同时，对于药品生产企业而言，医药分离也将带来更加激烈的市场竞争环境，迫使其不断创新、优化产品与服务。
在此背景下，DTP（Direct-to-Patient）药房模式作为一种新兴的药品零售模式逐渐兴起。该模式通过药店直接面向患者销售处方药的方式，有效拓展了药品的销售渠道与市场份额。目前，已有包括老百姓大药房、上药集团、国药集团、华润医药在内的多家企业积极布局DTP药房市场。特别是华润医药，在逐步缩减自营药房数量的同时，仍不断加大对DTP药房的投入力度，其DTP药房数量及双通道药店数量均呈现出稳步增长的趋势。
随着处方外配政策的逐步落地与实施，业界对于医药分离的认知与态度也在发生积极变化。原本关于“处方外流是否会影响医生诊疗积极性”的担忧逐渐消散，取而代之的是对院外零售市场广阔前景的乐观预期。同时，医院方面也开始积极探索药师角色转变的可能性，希望通过优化药师工作流程、减轻其负担等方式，为药师提供更多以患者为中心的服务空间。
然而，要实现医药分离的全面落地与顺畅运转仍需克服诸多挑战。赵杨认为，其中最为关键的是要解决医疗资源分配不均的问题特别是日间手术对资源的占用以及慢性病患者诊疗流程的优化问题。为此国家需出台相关政策引导分级诊疗减轻大型三甲医院的压力并探索解决集采药品及慢性病药品流转难题的有效途径。
此外在药品流转方面还需加快政策制定步伐确保患者在门诊也能享受到与住院相似的待遇。“针对上市新药及门诊报销问题需进一步完善医保政策以满足患者多样化的用药需求。同时还应建立明确的药品流转使用黑白名单制度以规范药品流转行为保障患者用药安全、经济、方便。”赵杨说。
展望未来随着医药分离、处方外配等制度的不断完善药学部将在医疗体系中发挥更加重要的作用。药师们将能够更专注于药学服务、药事管理、药学科研及调剂工作为提升医疗服务质量贡献更多力量。
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