多地新版“惠民保”产品扩容，衔接丙类药品目录如何做？
随着各地新一轮惠民保产品的陆续推出，多层次医疗保障体系建设进展如何？
近日，安徽、深圳、上海等多个省份及城市的2025年版惠民保产品对当地居民开启投保。第一财经发现，“深圳惠民保”此次新增了包括质子重离子、机器人手术、钇90微球等在内的多个创新药品和治疗项目；上海“沪惠保”则将国内特药种类由原来41种扩增至48种，新增1个CAR-T治疗药品；而“安徽惠民保”则提供更多健康管理服务，包含齿科服务、癌症早筛、癌症靶向药用药基因检测优惠服务等。
支持创新药械
支持创新药械、覆盖更多健康管理服务正在成为惠民保产品持续运营的重要策略。
除了新增多个创新药品和治疗项目，此次“深圳惠民保”还拓宽了“港澳药械通”范围，如在原有9个“港澳药械通”药械的基础上，将阿培利司薄膜衣片(治疗晚期乳腺癌)、罗莫佐单抗(治疗骨质疏松症)等8个药品纳入专项保障。
脑机接口、AI医疗器械一类的新型疗法是否可有保障？普惠保险第三方服务机构、圆心惠保粤桂区域总经理王清霖告诉记者，目前，深圳惠民保虽未涵盖脑机接口、AI医疗器械等新型疗法，但未来，随着技术成熟、临床数据完善及支付模式创新，有望通过“试点纳入+动态评估”机制逐步覆盖。
“例如，惠民保可优先保障已获批国家创新医疗器械认证、且具有明确疗效的产品，同时，探索与药械企业、医疗机构的风险共担模式，在确保可持续性的前提下提升前沿医疗技术的可及性。”王清霖说。
记者还了解到，上述“沪惠保”产品的2025版新纳入了16个国内特药种类，包括甲磺酸奥希替尼片(治疗肺癌)、赛沃替尼片(治疗胃癌)、艾沙妥昔单抗注射液(治疗多发性骨髓瘤)等，而此前已纳入基本医保目录的不再由惠民保理赔；同时，药品适应证全部更新至最新。
沪惠保服务方、镁信健康相关负责人告诉记者，事实上，近年来，公众健康意识逐步增强，健康需求也呈现出多样化趋势。为此，惠民保需要在设计时不断拓展服务的价值链，去涵盖一些高频、真正有价值的健康管理服务；这不但满足带病体、老年群体的需求，还能持续提升保险获得感，进一步推动惠民保的可持续发展。
“如我们服务的‘内蒙古青城保’就纳入了包括生活福利、养生服务、早筛服务、健康管理、药事福利等在内的6大类24项健康管理服务；再如‘苏惠保2025’提供包含心理咨询、癌症筛查、线下购药折扣、中医福利等权益，提升居民的获得感。”该负责人说。
创新药械纳入惠民保应遵循哪些逻辑？上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫告诉记者，由于惠民保是基本医保的补充，因此其具有普惠性、覆盖价格昂贵但疗效好、鼓励创新技术等特点。
俞卫表示，对于创新药械企业，要让自己的产品进入惠民保，首先，应关注自身产品的价值，只有对现有治疗手段有显著贡献的产品，才能优先进入惠民保，所以，掌握卫生经济评估的证据也是关键。其次，是采取创新的支付方式来缓解创新药械对保险预算的冲击；例如，可探索尝试按疗效支付，分期付款方案，使用量定价等措施来推进。第三，是建立打包支付的方式，让保司、患者能够确定好各自支付的额度。
与丙类药品目录衔接
作为具有广泛性质的普惠性保险，惠民保应如何与丙类药品目录衔接？
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，由国家医保局牵头和组织的丙类药品目录制定工作，可以降低险企与药企之间复杂的谈判和沟通成本，进而提升创新药的覆盖效率，真正识别出创新药的价值，并以适当的价格落地，该过程集合了国内专家的整体力量，这些要素很关键。
“惠民保与丙类药品目录制定工作的衔接，可以提升行业标准化程度，减少一些重复评审的成本，但该过程也存在一些挑战。”金春林表示，第一，是存在数据孤岛与利益的协调的问题。这主要在于不同险企的药品清单存在差异，如何在平衡好险企各自利益的基础上调整药品清单，这涉及到数据、隐私以及商业机密等方面的把握。
第二，现阶段，不同险企的精算能力各有不一，但创新药械的赔付规则，风险预测等依赖于长期的、有效的大样本数据的积累。这需要第三方服务方联合险企、药企共建风险评估平台，加强整体的测算能力。
第三，丙类药目录的前期设计，是否或者如何与惠民保的药品清单衔接，还需要由设计方(如行业协会等)来明确准入标准和动态调整规则。这需要设计、制定过程透明化、公开化，并试点区域联保的模式。
王清霖也表示，为使得惠民保更好地与丙类医保目录衔接，惠民保一方面需要进行清单的动态调整，即紧跟医药市场和临床需求，及时纳入有效创新药械，定期结合赔付与费用控制评估调整目录；另一方面也要做好数据支撑工作，即通过分析参保人群医疗数据与疾病谱，明确各地医疗需求，为目录制定调整提供依据。
“此外，各地惠民保产品还需要更多地加强与医保部门沟通，借鉴管理经验，优化保障与报销，避免重复或空白；推动商保目录标准化，统一保障与理赔标准，来整体提升服务水平。”王清霖说。
作者：邹臻杰
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