21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道 近日，国家金融监管总局河南监管局办公室向辖内各省级人身保险分公司下发《河南金融监管局办公室关于严禁在保险业务活动中以“特药卡”等形式给予投保人或被保险人合同外利益的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》中指出，近期在日常监管中发现，个别公司在保险业务活动中向保险消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡，涉嫌给予投保人或被保险人保险合同约定以外的利益。同时，“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的提供方为第三方机构，其规模小、实力弱且未获得金融业务经营资格，相关产品模仿保险产品的条款设计和赔付责任，易引发消费者与第三方机构和保险公司之间的纠纷。
对于向保险消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的现象，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者分析称，“特药卡”“CAR-T卡”有第三方机构设计、销售，其定价逻辑有保险内涵，并且在保险业务活动中，有营销员借此作为促进保单营销的用途，但“特药卡”“CAR-T卡”与营销员意在售出的保单无直接联系。
仲崇明也指出，上述现象可能更反映出当前民众对CAR-T等高价药纳入保险保障范围的需求，有鉴于上述医药医疗服务产品在临床实际使用概率不大，保险营销活动将其纳入，而在营销员售出保单的保险责任却未将其纳入，存在不合理之处。“未来主要需要做好两件事，一是相关创新支付产品如何满足金监总局等部门要求，依法合规进保险责任；二是相关创新支付产品所带来的医疗医药解决方案运行时，如何保护消费者权益。”
严禁赠送“CAR-T卡”等权益卡
为规范市场秩序，避免经营风险，《通知》提出三方面监管要求。首先，是严禁向保险消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡。
《通知》要求各公司应严格遵守监管规定，规范经营行为，强化营销员管理，其中包括严禁在保险业务活动中将权益卡作为邀约辅助工具，由公司直接或通过营销员向消费者赠送；严禁在保险产品宣传、讲解过程中，误导消费者将权益卡与保险公司挂钩，诱导消费者将权益卡权益误认为由保险公司提供；严禁将权益卡所宣称的特药补贴费用报销等功能与保险产品的保障责任混为一谈，变相夸大保险责任，欺骗保险消费者。
同时，《通知》也提出鼓励公司探索差异化经营，适度提供满足保险消费者需求的增值服务。
《通知》鼓励各公司在依法合规的基础上，细分客户需求，围绕老年人、患病人群、新市民等不同群体，探索提供满足不同人群需求的差异化服务举措，在服务方式上，逐步从事后理赔向事中事前增值服务转变，不断优化健康保险、健康管理综合服务，切实提升客户满意度和体验感。
《通知》也强调，为消费者提供健康管理服务的，要严格依据《健康保险管理办法》规定开展，严禁以“博眼球”“拼头”等方式，为客户提供华而不实，且违反监管规定的增值服务。
最后，《通知》还要求认真排查、积极整改，各公司应根据通知要求，立即排查全省各级分支机构是否存在向消费者赠送“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的行为，对于存在上述情况的应马上停止，排查并积极化解纠纷、风险、隐患同时，各公司应强化合规教育、加强内控管理，坚决杜绝各级机构采购上述权益卡用于保险业务活动的行为。
《通知》也指出，“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡的提供方为第三方机构，其规模小、实力弱且未获得金融业务经营资格。对于上述情况中的市场乱象，仲崇明指出，首先，乱象存在于保险营销活动，有些客户获得也有些客户没有获得，无报备管理、做法欠透明；其次，是将“特药卡”“CAR-T卡”排斥在营销员销售的保单责任之外，却面向广大健康体、非标体客群渗透，这种做法的责任性、客观必要性和真实可行性存在争议。
“‘特药卡’‘CAR-T卡’不叫保险，但面向广大健康体、非标体客群渗透，且定价逻辑有保险内涵，就应该同时接受金融监管，但其法律上的提供主体没有取得牌照资格。此外，‘特药卡’‘CAR-T卡’本身是一种什么性质、什么驱动的销售？是卖药？是PBM（药品福利管理）？是TPA（第三方管理）？还是医疗解决方案？消费者容易受到销售误导，继而出现消保投诉。行业监管部门也督促及时厘清保险产品之间的边界。”仲崇明认为。
多层次保障支付体系仍需完善
据介绍，特药指的是针对重大（罕见）疾病、临床必需、疗效确切但价格昂贵、治疗周期长的药品。而CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫治疗）疗法则是近年来受到行业和市场广泛关注的“天价”特药。
今年8月，传奇生物的西达基奥仑赛注射液的上市申请获批后，国内已有6款CAR-T疗法获批，6款CAR-T价格均在百万元左右。因此，自上市以来，CAR-T因高昂的治疗费用就被贴上“天价药”标签。有业内观点指出，由于年治疗费用动辄百万，与“五十万不谈，三十万不进”的“国谈”隐形门槛有较大差距，CAR-T疗法已连续四年无缘医保谈判桌，如何突破CAR-T可及性限制仍是亟待思考的问题。
据了解，2023年，复星凯特的阿基仑塞注射液和药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液进入医保初审名单，但最终依然未能上医保谈判桌。今年的4个CAR-T品种也全部止步于形式审查。
大连医科大学公共卫生学院副教授袁妮曾介绍，药物纳入医保时主要考虑有效性、安全性、经济性、创新性和可及性五个维度。由于资金有限，需要通过医保谈判和建立多层次医疗保障体系等，来合理和高效地使用国家的医疗保险资金。
在此情况下，目前商保和患者成为CAR-T的最终支付方。根据2023年年报，复星凯特的阿基仑赛注射液截止报告期末已被纳入超过100款省市惠民保和超过75项商业保险；药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液已被列入70个商业保险产品及105个地方政府的补充医疗保险计划。2024年1月，复星凯特推出首款淋巴瘤按疗效价值支付计划，针对CAR-T治疗效果个体存在差异的实际情况推出新支付方案。
但目前CAR-T疗法的商保发展也存在一些痛点，有业内人士指出，CAR-T受制于封顶线、既往症等，患者自付比例仍然较高；同时，由于成本问题，CAR-T疗法在医疗机构往往通过“外带药”的方式，医院无法开具发票，导致患者无法使用商保报销。
而“特药卡”“CAR-T卡”等权益卡现象也是CAR-T等高值特药商保市场中乱象的体现。仲崇明表示，药转保业务被监管叫停，出现了“特药卡”“CAR-T卡”在保险营销活动中泛滥，这种与“特药卡”“CAR-T卡”关联的不合规行为，主要原因在于业务不清。“相关商保还没有把围绕高值特药、CAR-T的医疗服务、购药用药视为一种可保险其不确定性的标的，而只是相中了‘特药卡’‘CAR-T卡’对销售其他保单或有促进，而在保险运营全链条、保险经营全视角上失盲。”
“很多高值特药已进入医保报销范围，但流通合规、临床合理上还有盲区，进而存在消费者权益受损的情形风险。商保可以为医保管用高效支付服务，而TPA、PBM可以为商保管用高效支付服务，各方联合，为消费者、患者服务。是先有筹资，还是先有服务？这需要保险端、服务端同时努力，且相互完善监督。”仲崇明也指出。
当前，国家政策也在持续探索赋能商业健康保险。11月27日，国家医保局发布《医保带来的发展新增量》一文中就提出要大力赋能商业保险。其中强调，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足广大群众的多层次医疗保障需求具有重要作用。2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。
国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
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